平和用药治肺病

清朝徐大椿《医学源流论》中说：“肺为娇脏，寒热皆不宜，太寒则寒气凝而不出，太热则火灼金而动血，太润则生痰饮，太燥则耗精液，太泄则汗出而阳虚，太湿则气闭而邪结”。徐氏概括性地说明了解肺不耐受寒、热、湿、燥、润等任何邪气而致病。肺是一个娇小、娇弱、娇娆、娇脆、一个不坚强、不健壮的脏器，所以称为“娇脏”，可以从以下几个方面分析说明。

肺居五脏最上部居高位，称之为华盖。肺又是和外界相通最多的脏器，外合全身皮毛，直接和鼻、咽、喉相通。这样最易接触外界寒、热、湿等邪的机会比其他脏器都多。直通的管道给肺的受邪开了方便之大门。

因肺外合周身之皮毛，娇弱之躯最易受外来邪气的侵袭而患病，首先伤的肺卫致肺的功能失常。例如常见的风寒多伤及肺卫的麻黄汤证、桂枝汤证等。风热伤及肺卫的银翘散证、桑菊饮证等、风湿伤及肺卫的败毒散证、荆防败毒散等。风燥伤及肺卫的桑杏汤证，清燥救肺汤证等、暑热伤及肺卫的藿香正气散证等。

娇脏之体的肺同样也不耐受任何体内邪气的侵袭而患病。例如水寒伤肺的厚朴麻黄汤证、火热伤肺的麻杏石甘汤证、水饮伤肺的青龙汤证、痰湿伤肺的茯苓丸证、燥热伤肺的贝母瓜蒌散证等。

娇娆的肺时时会被其他脏器的病变欺侮而受病。《素问·咳论》说：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。这说明了其他脏腑可以直接伤及肺而造成肺病的咳嗽，反过来说，其他脏腑就没有这种直接被伤致病的，例如脾、其他脏腑有病时很快直接伤肺的情况是少见的。

以上说明了肺脏不耐受内外各种不同因素的影响而得病。这一肺脏的致病特点，清朝的陈修园在其《医学三字经》中形容肺象铜制做的钟一样，无论是从外部，还是从内部击动它，都会发出音响。他说：“肺如钟，撞则鸣，风寒入，外撞鸣，痨损积，内撞鸣。”这恰当的形容道出了肺的形象及致病特点。

典型病例

外邪伤肺致病在中医临床中会时时出现，已成为多见病，所以在此，只将少见的其他脏腑伤及肺的案例记录如下。

心致咳

《素问·咳论篇》：“心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹。”即是说，心致咳嗽，可出现心痛，咽喉梗阻，甚则咽喉肿痛。临床中经常见到的肺源性心脏病致咳的病例经常见到。

曾治赵某，男，65岁，2009年11月28日就诊。诉咳嗽8年，近月加剧，在某医院诊为肺心病，经治疗效果不明显。咳嗽不得缓解，活动后加剧，上胸部胀闷感，说话上气不接下气，吐痰量多色白，时有心悸不安，夜难入寐，食欲可，但是不能多食，食后胃部胀满，大便干燥，2~3日1行，舌质淡苔薄白，脉沉细缓无力。

病机：心脾气虚，痰湿阻肺。

治则：益心脾，化肺痰。

处方：太子参15g，黄芪15g，白术15g，茯苓15g，当归15g，山药20g，莲子肉20g，五味子10g，桔梗10g，五味子10g，桔梗10g，远志10g，薏苡仁20g，诃子12g。6剂，水煎服，日1剂。

2009年12月6号二诊：药后咳嗽明显减轻，仍少寐，大便干，3日未行。前方加瓜蒌20g，如无其他异常情况可连服。

2010年1月10号三诊：患者儿子来电话说，共服以上中药35剂，咳喘完全消除，饮食正常，还是入寐难。

肝致咳

《素问·咳论篇》：“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满。”即是说，肝致咳，可出现咳时两胁胀痛，活动转动可导致两胁满或痛。临证可所见肝气郁滞，肝火亢盛出现的肝木侮金致咳。

徐某，女，43岁，曾患肝郁侮肺案：1990年2月6日初诊。咳嗽1年余，每遇天冷或心情不畅便咳嗽不止，发作时，咽部干涩而痒，呈干呕，无痰或少痰状。遇天气转暖或心情舒畅时则渐缓解。屡用止咳消炎药皆无效。近半年来发作频繁而来就诊。诊见：形瘦，面色少华，神情忧郁，咳嗽阵作甚至干呕，纳食差，舌质暗红苔薄黄，脉象小弦。证属肝郁脾虚，肺失宣肃。治宜疏肝解郁，润肺止咳。方用逍遥散加减。

处方：白芍12g，当归15g，云苓15g，柴胡15g，郁金15g，佛手15g，熟地20g，甘草5g。服药3剂，诸证均减；4剂后，咳止证安。1月后咳嗽又发，但症情较前轻缓，服上方4剂而愈（引自《诊藉续焰》，青岛出版社）。

按：《素问·咳论》强调：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”用逍遥散取效，由此体会审证求因，治病求本的深议无穷尽矣。

脾致咳

《素问·咳论篇》云：“脾咳之状，咳则右胠下痛。”意思是说：脾致咳，可引起右胁下痛。临证中因脾虚失运，痰湿盛而土不生金或脾虚痰湿盛壅肺致咳。

曾治崔某，女，56岁，咳嗽月余，服中西成药未效。2012年4月20日就诊。刻诊：咳嗽阵作，吐痰量多色白，周身无力，不欲饮食，食后胃脘胀满，口干无味，大便日2~3次，稀薄，时呈注水状，舌苔薄白，脉细缓无力。

病机：脾虚失运，痰湿阻肺。

治则：健脾助运，化湿止咳。

处方：炒白术15g，姜半夏12g，党参15g，茯苓15g，砂仁5g，薏苡仁20g，莲子肉20g，陈皮12g，木香10g，山药20g，诃子12g。7剂，水煎服，日1剂。

2012年4月27日二诊：服药后咳嗽基本消除，食欲已正常，胃胀明显减轻，仍大便日2次。再以前方加生姜12g，大枣15g，继服10剂。

2012年5月10日三诊：服药后各症消除，饮食、二便皆正常。

按：此为典型的土虚不能生金案，脾土得健，运化正常，痰湿阻肺得祛，则咳痰自止。

肾致咳

《素问·咳论篇》记载：“肾咳之状，咳则腰背相引而痛。”意思是说：肾脏之咳，可导致腰背痛，笔者认为不是因咳嗽而致腰背痛，而应该是腰背痛肾虚而致咳才对。临证中因肾虚致咳者也会经常出现。

曾治王某，男，70岁，2011年11月29日就诊。诉咳嗽月余，近10天加剧，多次诊治服用中西药未效。刻诊：见咳嗽阵作、活动后加剧、气喘、喉中痰鸣、吐痰量少、色白、平时即腰酸背痛、头晕耳鸣、大便正常、小便每夜3~4次等症状。舌苔薄白，脉沉迟细。

病机：肾气亏虚，纳气无权。

治则：益肾纳气，止咳平喘。

处方：山萸肉20g，山药20g，诃肉20g，补骨脂15g，巴戟天15g，续断20g，桑寄生20g，炒杜仲15g，菟丝子20g，五味子10g。7剂，水煎服，日1剂。

2012年1月7日二诊：服药7剂，咳嗽基本消除，他症皆消。因患者不愿再服中药煎剂，求配药丸服用。处方：山萸肉100g，菟丝子100g，山药100g，莲子肉100g，蛤蚧2对。以上研为细末，炼蜜为丸。每次1丸，日3次。

2012年3月15日三诊：患者儿子来电话说，现在各方面情况良好。

按：肺主呼气，肾主纳气，肾气虚则纳气无权，故咳喘以活动后加剧，方中益肾气，补肾精，纳气正常，则咳喘自平。

体会

“肺为娇脏”是根据肺脏的生理特征及致病特点总结出来的，是诊治肺脏疾病强有力的理论指导。因多种因素皆可伤肺致咳喘，所以有必要加强认真的学习领会其实质，方会更好地指导肺脏疾病的治疗实践。

就因为肺为娇弱娇嫩之脏，所以补肺气时，不可太过，过之则令其壅闭而失去宣发，补肺阴也不可过于滋腻，以防形成湿盛痰壅之弊，宣肺不可过于散发，以免伤及肺气及肺阴。

在治疗严重的肺脏疾病时，更应注意用药平和，因脏腑不耐受大寒大热、大补大泻的重伤，例如治疗肺间质纤维化一病时，全国著名中医方剂学家王绵之教授即说“需要宣肺时，也不可用麻黄，而苏叶、桔梗、白芥子颇为适合”（《当代名老中医典型医案选429页》）。所以治疗娇嫩的肺脏时，需处处注意阴阳气血的调整，做到补而不滞，宣而不散，降而不伤，化痰湿不可伤阴，育阴不可助湿伤阳等。

虽然肺气虚、肺阴虚常见，肺阳虚、肺血虚却很少见到。尤其是当治疗肺间质纤维化及肺癌、肺心病时，会遇到肺阳虚及肺血虚或肺血络阻滞等情况。所以在辨证清楚的情况下，补肺阳不可大燥、热，以免伤及肺阴；肺血虚、肺络阻滞时，也不可太滋补及大力化血化瘀。王绵之教授善用当归、红花以活络益血而不用过猛的三棱、莪术等。