国医大师李佃贵从浊毒论治便秘验案

便秘是指由于大肠传导功能失常导致的，以大便排出困难、排便时间或排便间隔时间延长为临床特征的一种大肠病证。《素问·举痛论篇》曰：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”张仲景提出了寒、热、虚、实不同的发病机制，设立了承气汤的苦寒泻下，麻子仁丸的养阴润下，厚朴三物汤的理气通下，以及蜜煎导诸法，为后世医家认识和治疗本病确立了基本原则。

便秘的病因主要有外感寒热之邪、内伤饮食情志、病后体虚、阴阳气血不足等。本病病位在大肠，并与脾胃肺肝肾密切相关。脾虚传送无力，糟粕内停，致大肠传导功能失常，而成便秘；胃与肠相连，导致胃热炽盛、下传大肠、燔灼津液、大肠热盛、燥屎内结等，可成便秘；肺与大肠相表里，肺之燥热下移大肠，大肠传导功能失常，而成便秘；肝主疏泄气机，若肝气郁滞，则气滞不行，腑气不能畅通；肾主五液而司二便，若肾阴不足，则肠道失润，若肾阳不足，则大肠失于温煦，传送无力，于是大便不通，导致便秘。李佃贵教授认为浊毒内蕴、传导失司是本病发病的根本原因。浊毒内蕴、腑气郁滞、大肠传导失职、糟粕内停、大便秘结、脘腹胀满等，以化浊解毒、疏肝和胃，为治疗大法，获得良效。

临床验案

李某，女性，72岁。2012年5月13日初诊。诉排便不畅2年。患者缘于2年前因饮食不节后，出现排便不畅，质干，量少，3~4日1行，伴腹部胀满，甚则腹部隐痛、纳少，间断口服芦荟胶囊、便通胶囊等药物治疗，症状未见明显好转，2个月前于外院查电子结肠镜示：结肠黑变病、慢性结肠炎。现症见：排便不畅、质干、量少，3~4日1行，腹胀满、时有腹部隐痛、排便后症状好转、口干口苦、纳差、夜寐欠安等，舌暗红苔黄腻，脉弦滑。查体：左侧腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，墨菲氏征阴性，肝区无叩痛，麦氏点无压痛，双下肢无水肿。

诊断：（浊毒内蕴型）便秘（西医称为结肠黑变病、慢性结肠炎）。

治法：化浊解毒，通腑理气。

方药：厚朴15g，枳实15g，生大黄9g（后下），紫豆蔻15g，黄连15g，乌药15g，槟榔15g，柴胡15g，香附15g，木香9g，佛手15g，香橼15g，内金12g，炒莱菔子20g，焦三仙各10g。7剂，1日1剂，水煎取汁400ml，分早、晚2次温服。

二诊：患者大便2日1行，仍质干，矢气多，腹胀满明显减轻，仍有口干苦，纳稍增，夜寐安。舌暗红，苔薄黄腻，脉弦滑。治宜化浊解毒，疏肝和胃。处方：厚朴15g，枳实15g，生大黄9g（后下），紫豆蔻15g，黄连15g，郁金15g，青皮9g，柴胡15g，香附15g，木香9g，佛手15g，香橼15g，内金12g，炒莱菔子20g，火麻仁15g。14剂，日1剂，水煎取汁400ml，分早、晚2次温服。

三诊：患者大便1～2日1行，质可，腹胀满症状基本消失，口干口苦明显好转，舌红，苔薄黄腻，脉滑。浊毒之邪黏滞，病程缠绵，故守方加减，继服2月后停药。

按语：历代医家多从肾阳不足、阴液亏虚论治老年习惯性便秘，虽有疗效，但不尽然。李佃贵教授认为浊毒内蕴是引起本病的根本原因。本病患者饮食不节，损伤脾胃，致脾失健运胃失和降，水反为湿，谷反为滞，湿滞日久，化浊成毒，浊毒内蕴，腑气郁滞，大肠传导失职，以致糟粕内停，大便秘结，脘腹胀满，舌苔黄腻，脉弦滑，亦为浊毒内蕴之象。李佃贵以化浊解毒为治疗大法组方，方中厚朴、枳实、大黄化浊和胃，行气除胀，取小承气汤之意；紫豆蔻有化浊理气、消食开胃之功，《本草求真》载：“豆蔻，凡湿郁成病，而见胃脘作疼，服之最为有效。”黄连苦、寒，清热燥湿，泻火解毒，《景岳全书》：“黄连，味大苦，气大寒。味厚气薄，沉也，降也，降中微升，阴中微阳。专治诸火，同枳实用，可消火胀。”槟榔、乌药味辛行散下气，《药品化义》云：“乌药，气雄性温，故快气宣通，疏散凝滞。外解表而理肌，内宽中而顺气……”香附、木香行气消胀，兼以疏肝，《本草求真》载：“凡一切病之属于气逆，而见胸腹不快者，皆宜用此。”柴胡、佛手、香橼疏肝理气，和胃安中，肝胃同治；内金、焦三仙健脾消食导滞；莱菔子下气消食除胀。诸药合用，共奏化浊解毒之功效。