余听鸿：善用经方，屡起重症

余听鸿（1847—1907），字景和，近代内外科名医，江苏宜兴（阳羡）人。其父余胪卿，是邑内著名诸生，景和9岁时父亲病故。其母缪氏，娴熟诗礼。余景和后来著书，多得力于母教。1864年，景和随兄到武进孟河。当时，孟河镇已为南方医学重镇，聚集了众多儒医和世医，名医费士源、马省三、贾先生诸人对弟子要求很高。在这种强烈的医学氛围中，余听鸿开始学医。他先在曹焕章开的天宝堂药店为学徒，师从曹秋霞，白天忙于柜台抓药，并处处留意各家处方用药的配伍，晚间则潜心苦读《内经》《难经》《伤寒》《金匮》等中医古籍。他的颖慧得到镇上一位叫费兰泉的名医关注，1867年后成为费兰泉门人，主攻中医内科，从此医术大进。费兰泉为费士源的孙子，费士源是内科专家。费兰泉不仅传其自身医学心悟，还授孟河沙氏、王九峰等医学心得。景和亦得贾先生之教，同时学习当时孟河名医王九峰、马培之、马省三、费兰泉的用药处方，手抄孟河各家之学，业成小试，辄有大效，后成为晚清孟河名医。景和云：“余居孟河廿余年，集马培之徵君、费晋卿观察、益三马君、佩堂丁君、沛三巢君，日初马君、费兰泉先生、麓泉堂伯，诸前辈旧方至数万页，未得梓行。”

道光年间，孟河医学最盛，名医之众，冠于吴中，余听鸿往来于虞、孟之间，治愈了许多危症，医名大噪，远近闻名，得“余仙人”之誉，求治者趋至。光绪八年常熟瘟疫流行，他至虞山镇悬壶开诊，凡贫苦人求诊，不但不受酬，而且周济药资，遇危急病症，常忘却己事，从不厌倦。景和后来迁到邻近的常熟县行医，直至去世。

余听鸿生平著有《伤寒论翼注》《外诊医案汇编》《诊余集》《余听鸿医案》等，恽铁樵特为此书作《余听鸿先生家传》，足见他医德才学影响深远。余听鸿的后代儿孙与曾孙有多人继承其业，其子振基、振之皆为医名。

内外科兼通

余听鸿善治内科杂病，兼通外科、喉科，他主张治外科必须通内科，伤寒温病要融合。其辨证精辟，论治中肯，用药灵活多变，医案记录详尽。如他明确下焦阴气上升，非温不纳；中宫虚馁，非补不行。温病之厥，关乎手厥阴者，多宜寒凉；寒病之厥，关乎足厥阴者，多宜温凉并进。对虚胀善用塞因塞用之法，其所治虚胀医案多以温补脾肾之法，如黄芪、白术、人参、附子、肉桂、巴戟、枸杞、菟丝子、熟地黄、杜仲、益智、补骨脂等治之而愈。

余氏治痿证甚多，如何识症，其书中叙述得形象恰切。他认为治痿诸法，惟干、湿二字足矣。如花卉菜蔬，过湿则痿，过燥则痿。人之痿而不振，亦惟干、湿二字尽矣。观痿之干、湿，在肉之削与不削，肌肤之枯润。如肉肿而润，筋脉弛纵，痿而无力，其病在湿，当以利湿祛风燥湿；其肉削肌枯，筋脉拘缩，痿而无力，其病在干，当养血润燥舒筋。

余听鸿好学深思，专精医术的坚毅精神，在他朴素叙述的各案治疗经过中，可以领会得到。他在处理各种病症时，就证候揣摩病理，再做出适应机转的治疗方法，认为治病以识症为第一。如：治痿症须掌握属干属湿两个辨治纲要；治黄疸用发汗攻下法者，百不得一，应知所戒慎；胀病不得先用攻下破气之类。至于他所揭示“治外科必须通内科”和“凡谓仲圣法能治伤寒不能治调理症者，门外汉也”的主张，是从他生平行医的心得，值得寻味。

遇危症辨析精准

对危症之候，余氏临证必细加辨析。如：口张是肾虚不能纳气，呼吸困难，吸少呼多；撒手是脾气将竭，固摄失职；遗溺是肾虚不能固摄。筋肉惊惕跳动是因汗、吐、下、失血后，津血大耗，阳随阴脱所致；身僵颈硬为气血运行因虚极而接近停顿所致；喉哑因阳气衰竭，阴寒上逆所致；戴眼即病人眼睛上视，不能转动，因脏腑精气不能上荣于目所致。

余听鸿年轻时候在孟河用大剂治危重证的案例，可见一斑。

戴阳证案

患者素有咯血，10月忽起寒热，以桂枝葛根汤汗之，寒热已退。忽然汗出如珠，至晚，汗出更甚。面红，脉浮无力。熟地120克，党参120克，黄芪120克，附子9克，肉桂9克，煎汁，加童便90毫升分三次服用。先进一服，待半时，无所变。再服亦然，三服已尽，汗仍不收，面赤不退，不寐，不烦，不胀。再浓煎高丽参60克，服之，又不胀。再以紫河车一具，东洋参60克，煎浓汁服之。约一时许，汗收，面红渐退而安寐，次日愈。

神志淡漠、出汗不止、脉浮乏力、濒危，景和辨为少阴戴阳证，急改用附桂引火归元。家人顾虑患者素有吐血症，最忌阳药，不敢采纳，景和指出“阳无阴不敛，当阴阳并顾，救人要紧”。故用大剂量的熟地、党参、黄芪、高丽参、东洋参、紫河车行补益法，患者服用后转危为安，豁然痊愈。此事传出，收到当时孟河名医费伯雄、丁雨亭赞誉：“实出乎医理之外，非自己为医不可。”古今中医文献都有这方面的成功记载，但是如此重剂却是少见，尤其是参用60克，体现了余公选房用药的深厚功力。

亡阴亡阳案

溪姓，始以温邪，有王姓专以牛蒡、豆豉、柴胡、青蒿等。已服10余剂。狂躁咬人，神识昏愦，痉厥皆至，舌黑而缩，牙紧不开，余即进以复脉法加鸡蛋黄，大剂灌之。不料明晨，反目瞪口张，面青肉僵，脉沉而汗出如珠，四肢厥冷，急以桂枝龙骨牡蛎救逆法大剂：高丽参9克，白芍9克，甘草3克，龙骨12克，牡蛎30克，淮小麦30克，红枣9克，茯神6克。至晡汗收。遍体灼热，狂躁昏厥，舌黑津枯。仍进复脉去姜桂法：生地30克，阿胶9克，麦冬15克，白芍9克，炙甘草3克，麻仁12克，鸡蛋黄3枚，服至明晨。汗冷肢厥脉伏，目瞪口张不言语，仍服前方桂枝龙骨牡蛎救逆汤。至晡灼热，舌黑短缩，脉数。仍用复脉去姜桂法。如是者3天，至第4天晨，症势方定，后服甘凉养胃20余剂而愈。

本案为温病误汗，是一则极其罕见的亡阴亡阳证交替出现的复杂医案。患者由亡阴导致的亡阳，阴血极度亏虚，故不能用干姜附子，再伤阴液。如不用龙骨、牡蛎引火归元向下，恐阳气一得补，即上脱，更加速了阴阳离绝的死亡过程。正因为本案亡阳是由亡阴导致的，所以阳气浮越从上而脱的速度是相当快的。格阳戴阳症状持续时间短到来不及用药的程度，所以必须抢在格阳戴阳症状出现之前，预先用龙骨牡蛎向内向下摄纳欲脱之阳气。

此案治疗的困难在于：一方面，补阴或补阳的力度必须足够大，即使矫枉过正也在所不惜；另一方面，在证候向相反方向改变时，既要及时果断地改变治法，又要清醒地认识到，这种证候改变不因误治，而是治疗中出现的必不可少的正常过程。因此，对于亡阴证准确辨证是防止误治的关键。

凡舌色纯黑，本为阴绝，当即死，因黑为肾之本脏色。《辨舌指南》曰：“舌因病缩短不能伸长者，皆危证。”笔者于1979年在病房曾经治疗危重型出血热见此象，已经昏迷6天，全身多处出血，舌头焦黑萎缩，并见循衣摸床和撮空理线的死症。我先用独参汤使患者徐徐在口腔内润之，同时以大剂复脉汤和阿胶鸡子黄汤急速救阴，安宫牛黄丸清热解毒开窍，鼻饲灌之，2小时一次50毫升，2天后病人转危为安，继用甘凉养阴补肾益气，15余剂而愈出院（详见《中医杂志》1981年第三期）。

余听鸿自云：“余素性刚拙，遇危险之症，断不敢以平淡之方，邀功避罪，所畏者，苍苍耳。”又言：“为医者，尚济困扶危，死中求生，医之责也。若惧招怨尤，袖手旁观，巧避嫌疑，而开一平淡之方以塞责，不徒无以对病者，即清夜自问，能无抱惭食影乎？”

善用经方调治杂病

余听鸿是近代经方大家，十分强调《伤寒论》辨证论治的精神实质。他说：“余读仲景原序曰勤求古训，博采众方，知非仲圣杜撰，是集上古经方也。”又云：“为《伤寒杂病论》一十六卷，虽未能尽愈诸疾，庶可见症知源，若能寻余所集，思过半矣。知非是拘经、拘法、拘方之书，即伤寒杂病可概而变化治之矣。”他认为仲景之方，只有表里、寒热、虚实的不同，作为医者能将此六字分清，自然能够变化无穷。他在《诊余集》中发出这样的感叹：“人云仲景之法能治伤寒，不能治调理者，门外汉也。”他在临床上灵活运用《伤寒论》方调治杂病，云：“仲景之方人皆畏难不用，然病至危险，非仲景方不能挽回耳”。他临床喜用经方加减，重症果断用重剂，随证变化，用药灵活多变。

曾治一男孩，12岁，吐泻止后，汗如珠下，肢厥，烦躁不休，目赤面红，要饮井雪水，脉伏。干姜3克，附片3克，肉桂2.5克，猪胆汁3克，童便，前三味先煎，将汁滤清，和入胆汁童便，沸一二次，冷服。药后汗、渴、面目红赤皆止。此因吐泻过甚引起的脱阳症，即进四逆加人参、童便，一剂即愈。

著书立说示后人

余听鸿的著作主要有《伤寒论翼注》《外证医案汇编》《诊余集》等。从19世纪80年代起，余听鸿记录的医案，大多发生在常熟，1907年公开出版，书名《诊余集》。该书医案和论述大部分属内科范围，为其手录治愈的重症及疑难杂病，兼及平日得之师友问的治验。全书共载病种九十二门、医案一百十九则，内容主要涉及内、外、妇等科，病证范围以关格、肿胀、湿温、咳嗽、戴阳、泄泻、时毒、发背、产后病等为多。医案记录详尽，辨证精审，用药灵活多变，如治关格、痹痿、上下脱、阴、阳斑等数案，病情变幻多端，余氏用药能洞中肯綮，反映了其丰富临证经验。

近贤秦伯未对余听鸿颇为心折，在其著作《清代名医医话精华》介绍余氏医话多则。难能可贵的是介绍了常熟城西门徐宾之和阁老坊范云亭，两人均死于“阳脱”。起初请余听鸿医治，已见起色，但后来的治疗过程中，他们均未能照余听鸿的药方服药，而是转换他医他药，后死于误治。这两个死亡的例子，除给余听鸿带来深深的遗憾外，还激发了他对死亡医学的关注。因此细读《诊余集》里这两则医案，我们便可知道余听鸿真正用意所在，他并非为标榜自己医术高超，他要解说正确运用《伤寒论》理论可使病情转危为安。

余听鸿所撰《外症医案汇编》四卷（1894年），是近代中医外科流派“心得派”的集大成著作之一。余氏精内外科，鉴于有许多需要内科配合治疗的外科证，往往由于病家和专科医生不明确综合治疗的必要性，每致意见分歧，贻误患者。为了弥补这一缺憾，他选辑了清代名家如陈学山、薛生白、缪宜亭、叶天士和徐灵胎等的外证医案七百余则，间附以自己的治验案，分为十三部七十三门。主要论述和分析了脑疽、骨槽风、秃发疮、夹喉痈、肺痈、胃痈、肝痈、肠痈、肾俞痈、失荣证、马刀疬、瘰疬、流痰、发背、搭手、疔脓、下背疽、丹毒、乳痈、乳岩、腋痈、脐痈、小腹痈、腹皮痈、脐漏、子痈、囊痈、肛痈、肛漏、痔疮等。总结其病之成因、证之变化以及内外方治之法，论其利弊，辨其异同，文字朴实，指示恳切，对外科临床确能起着不少帮助作用。

他在《外证医案汇编》指出：“治肺痈之法，如始萌之时，将一‘通’字着力，通则壅去。乳中结核，虽云肝病，其病在肾，故从肾虚论治有较好效果。”他还指出：“鄙见治乳症， 不出一气字足之矣。痰气凝结为癖为核， 气阻络脉乳汁不行， 或气滞血少，涩而不行。”《外证医案汇编》可供中医临床医师学习、研究中医者参考。