扶阳论中如何运用附子

在近代四川著名医家郑钦安创制的扶阳论中，四逆汤、建中汤是祖方，附、桂、姜、草则是根本之药，尤以附子最为常用，也最能代表其扶阳理念。郑氏临床时，常附桂相伍，多用于扶下阳（坎）；附草相伍，多用于扶上阳（离）；附姜相伍，多用于扶中阳（坤）。毫无疑问，附子是核心，在方剂中是左右方药功效走向的重要因素。因而，弄清郑钦安如何使用附子，掌握其运用附子的配伍规律，是揭开郑氏扶阳之秘的一个重要入口，同时也有实际的临床价值。

郑氏附子方组成结构

在郑钦安46首药物和主治明确的方剂中，含有附子的方剂共13首，其中《医法圆通》1首，《医理真传》12首，其中“阳虚证问答”8首、“阴虚证问答”1首、“杂问”3首。这13首方剂中，8首的原方为伤寒方，1首为后世方剂，4首是郑氏的自创方。

附子方用药分析

13首附子方的用药非常分散，共涉31种药物，其中只用过1次（即仅见于一个方剂的）19种，它们是：饴糖、地黄、当归、阿胶、龟板、龙骨、牡蛎、葱白、川椒、砂仁、半夏、麻黄、桂心、黄土、蛤粉、茯苓、乌梅、大黄、黄柏，药性是偏温偏补的。出现在2个以上方剂中的药物有12种，它们是：附子（13次）、炙甘草（8次）、生姜（4次）、干姜（3次）、桂枝（3次）、人参（2次）、大枣（2次）、白芍（2次）、细辛（2次）、白术（2次）、黄芩（2次）、黄连（2次）。

这些药物中，除了附子和炙甘草，其使用率基本没有统计学意义，但若将它们看作一个药物组合，是否能找到郑氏处方用药的特点呢？答案应是肯定的。

笔者作了一个简单的试验，只用这12味药物来组合成《伤寒论》中的方剂，不考虑剂量。经反复比对，组配出的伤寒方共19首。仔细分析后，发现这些方剂具有如下特点：

其一，过半数（10首）方剂有附子，在方中多作臣佐之用。其次为桂枝，有9首，在方中多为主药。

其二，桂枝汤加减的药物组配最为常见，方数达11首，如桂枝加芍药生姜人参新加汤、桂枝附子汤、桂枝加附子汤等，但其中含有芍药的方剂很少。

其三，除桂枝汤结构外，还有一个以附子和干姜为主药的四逆汤结构，共4首方，分别是：四逆汤、四逆加人参汤、通脉四逆汤、干姜附子汤。

其四，无论是否用桂枝，半数以上方剂都有生姜、大枣、炙甘草的佐使药组，但三味药不一定都同时使用，有时是炙甘草与姜、枣的分别配伍，如桂枝去芍药加附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、黄芩汤等。

与伤寒方比较

13首附子方中有8首出自伤寒方（见上表。注：由于表格内容无法正常显示，请查看PDF格式。），其中四逆汤和乌梅丸与伤寒原方完全相同，其它6首则有别于原方，或药味有加用，或剂量有调整，这些变化主要表现在附子的加用或剂量调整上。

其一，加添药物有2首：建中汤（原方为小建中汤）和桂枝龙骨牡蛎汤（原方为桂枝加龙骨牡蛎汤）都加用了附子，但附子用量在方中却是最小的，属佐使之药。同时，两方也都减少了《伤寒论》原方中阴柔之药白芍、饴糖的用量。

其二，单纯调整剂量的方剂共4首：其中黄土汤虽剂量有变化，但各药剂量比例和原方基本相同。其余3首，白通汤、附子泻心汤、麻黄附子细辛汤（《伤寒论》方名为麻黄细辛附子汤），各药用量都与《伤寒论》原方不同，且多有所增加。

郑氏附子用量与配伍

下面对郑钦安13首附子方中的附子用量进行分析。为保证分析结果的合理性，先进行了两个处理：一是去除了乌梅丸，因其为丸药剂量，不宜与汤剂对比；二是对伤寒方中，用“枚”计量的附子，根据现代的古今度量研究，换算为汉代的两，以统一方中主要药物的计量单位。

郑氏方中的附子，并未注明是否炮制。但他所用的伤寒方中，只有四逆汤和白通汤用的是生附子，其余均为炮附子。再则，《伤寒论》的方剂中生附子和炮附子是分别注明的，如果郑氏用生附子也应会明言，故判断其用的附子应均为炮制品。

可以肯定地说，郑氏使用附子的剂量不大。除去乌梅丸的12首附子方，1两（约30克）是单方使用的最大剂量，其中有7首方剂中附子均为此剂量，故可判断为郑氏应用附子的常用剂量。有2首为8钱（约25克），这与《伤寒论》方剂中的附子用量相近。最小用量为3钱（约10克）。

由于中药剂量存在与同方药物的配方比率问题，故下面从方药用量比的角度再议这12首方的附子用量状况。

其一，附子为君药的方剂，仅2首。

附子理中汤：附子1两，白术5钱，干姜5钱，人参2钱，炙甘草3钱

附子甘草汤：附子1两，炙甘草6钱

郑钦安将两方均定义为“先后天并补方”，其方药配伍也显示出这一特点。从用量看，附子在两方中都属君药。郑氏运用附子所温之阳是脾阳还是肾阳呢？他在附子甘草汤的方义中提出一个很有趣的“伏火”概念，并解释说：“柴火虽焰，无灰却必灭，有灰则火可久存”。灰者，土也。附子即火也，甘草即土也，二物相需并用，寓伏火之义、回阳之义、相生之义。此说不仅是对这类方剂配伍原理的阐述，也揭示出了郑氏扶阳为何注重培土，其回阳和温阳之方为何多配用脾胃药的缘由。

其二，附子为臣药的方剂，共4首。

白通汤：回阳，交水火。附子1两，干姜2两，葱白4茎

四逆汤：回阳。附子1两，干姜1.5两，炙甘草2两

姜附茯半汤：回阳降逆，行水化痰。生姜2两，附子1两，茯苓8钱，半夏7钱

潜阳丹：砂仁1两，附子8钱，龟板2钱，甘草5钱

前两首为伤寒方，后两首为郑氏自创方。在方药配伍上，前3首均以姜为君药，用量约为附子的两倍，且配有其他脾胃药，而郑氏都将之归于回阳方，只是前两方功用为单纯回阳救逆，姜附茯半汤是回阳降逆、行水化痰，有所区别。郑氏在回阳时亦注重培土。潜阳丹与此三方不属于同类，郑氏称其含“纳气归肾法”，倍用砂仁亦含培土之意。

其三，附子为佐使的方剂，共2首，建中汤和桂枝龙骨牡蛎汤（方药见前）。

两方均为桂枝汤的变方。桂枝汤是一首非常特殊的伤寒方，虽为太阳表证而设，但变方甚多，或治表或治里，故郑氏指出：此方内外通治，实为阴阳不调而设，其功在“协和阴阳，鼓动运行之机”，所言深中肯綮。在建中汤和桂枝龙骨牡蛎汤中，郑钦安都加了附子，且减少了阴柔的白芍、饴糖在方中的用量比重。郑氏甚至把建中汤称为阳虚总方。这些变化或明或暗的为其扶阳理论服务。值得注意的是，两方的附子用量都是他所有附子方中最小的。虽扶阳之力有偏重，但在具体操作中，扶阳与养阴有一个平衡问题，郑氏扶阳绝非一味温壮补益，亦非大剂猛药。

扶阳之论，源远流长。对人体阳气的关注早见于《黄帝内经》，是一种对自然和生命的理解与感悟，所谓“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”。温阳、回阳、升阳，即对阳气的顾护，确为中医的重要治疗方法。但是，中医治法并非仅限于此，扶阳只是其中的一个重要方面。

郑氏扶阳论是基于临床实践的，反映了他的一些独特认识与经验。但其思想指导和理论基础仍源于传统中医理论和中国文化。他对阳虚阴寒证的认识，对扶阳治法的创新，符合我们固有的思路与规则，更没有背离传统中医理论，而是对某些理论问题和治法措施的丰富和完善。客观来看，郑钦安的某些观点和经验也是有局限的，值得进一步商榷和验证。