论中医之汗

汗出异常缘于人体阴阳失衡，其表现一是不该出而出的多汗，二是该出而少出或不出的无汗、少汗，其成因与邪气的性质和正气亏虚的状态有密切关系。

《伤寒杂病论》不仅详细论述了汗法在六经病证，尤其是太阳病中的应用，创立的麻黄汤、桂枝汤及其类方，更是把汗法的运用发挥到了极致。

汗作为一种常见的生理和病理现象，中医学对其有着深刻而独到的认识，表现在不仅对出汗异常有着细致的辨识和相应的处理措施，而且还把发汗作为一种治法用于疾病治疗。兹加以梳理论述之。

生理之汗

汗为五液之一，即“五脏化液，心为汗……”（《素问·宣明五气》）。依据“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津”（《灵枢·决气》），可知汗是津液代谢外现于肌表的产物。《医碥》认为：“汗者，水也，肾之所主也。内藏则为液，上升则为津，下降则为尿，外泄则为汗”，可知尿与汗均由津液化生。此外，由于津液与血均源于脾胃化生的水谷，津液又为血生成的重要物质，故有津血同源或汗血同源之称。此如《血证论》所说：“汗者阳分之水，血者阴分之液，阴与阳原无间隔，血与水本不相离。”

何以为汗？《素问·阴阳别论》言：“阳加于阴谓之汗”，说明汗是阴阳二气交互作用的产物，人体内的津液随阳气而布于体表，又通过阳气的蒸腾气化作用出于腠理而成为汗。对此，《素问·阴阳应象大论》比象而言：“阳之汗，以天地之雨名之”。张景岳进一步解释道：“汗出于阳而本于阴，故以天地之雨名之。雨即人之汗，汗即天之雨，皆阴精之所化。知雨之为义，则可与言汗矣。”吴鞠通亦说：“汗也者，合阳气阴精蒸化而出者也……盖汗之为物，以阳气为运用，以阴精为材料。”

五脏之中，汗为心之液，与其他四脏却也有密切关系，如肺主气，外合皮毛，唯其宣通卫气才能敷布，津液随卫气而至体表。卫气护卫体表、司开合，腠理开，玄府通，汗液外泄；腠理闭，玄府不通，则汗不能出。脾胃为后天之本，津液生化之源，脾土健运，则汗液有源。肝主藏血，肝血充足，肝气条达，汗液才能外出。肾为水脏，统主五液，肾精充足，则水有下源，汗液乃充。

由此可知，汗是受机体内、外环因素的影响，如“天暑衣厚则腠理开，故汗出”（《灵枢·五癃津液别》），另如渴饮热汤、进食辛辣及情绪激动、劳作奔走等，阴阳二气随之自行调节而导致的结果，具有滋润肌肤、调节体温、排出废液的作用，对于保持人体阴阳、寒热、燥湿的平衡具有不可或缺的作用。

病理之汗

汗出异常缘于人体阴阳失衡。其表现一是不该出而出的多汗，二是该出而少出或不出的无汗、少汗。究其成因，这些都与邪气的性质与正气亏虚的状态有密切关系。

就邪气致汗而言，风为阳邪，其性疏泄，故风邪犯表，腠理开泄，多有汗出；暑、火均为阳邪，其性炎热，既可蒸津外出而见多汗，也易耗津伤气而见无汗；寒为阴邪，易伤阳气，其性凝滞，腠理收闭，故寒邪侵犯多为无汗。

就正虚致汗而言，阴虚者阳气相对偏盛，阳强不能密，迫津外出而见汗出过多；阳虚者，不能固护，腠理不闭，阴津不敛，亦见多汗。此如《三因极一病证方论》言：“人之气血，犹阴阳之水火，平则宁，偏则病。阴虚阳必凑，故发热自汗，如水热自涌。阳虚者阴必乘，故发厥自汗，如水溢自流。”至于正虚而无汗、少汗者，或因阴虚无源作汗，或因阳虚无力蒸化成汗。

多汗可见于多种疾病的发生发展过程中，临证常见的形式有以下几种。

白昼汗出，动辄尤甚者，是谓自汗，一般认为多由气虚或阳虚而致。寐中汗出，醒来即止者，是谓盗汗，一般认为多由阴虚而致。然临证并不尽然，如《景岳全书》指出：“自汗盗汗，亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。”《笔花医镜》也说：“盗汗为阴虚，自汗为阳虚，然亦有秉质如此，终岁习以为常，此不必治也。”

汗出色黄染衣者，是谓黄汗，多为湿热内郁之征。热病过程中，全身恶寒战栗，而继之汗出，是谓战汗，属于身体邪正相争，为病变发展的转折点。

病情危笃之时，若见汗出如珠如油、质黏者，此为亡阴之汗；若冷汗淋漓如水者，此为亡阳之汗。二者统称之为“脱汗”或“绝汗”，为阴阳虚极、将欲离决之候，即“绝汗乃出，出则死也”（《素问·脉要精微论》）。

除了可见于全身外，多汗还可见于身体某一局部，如：①头汗，多因于上焦邪热或中焦湿热上蒸，或虚阳上浮所致；②心胸汗，多见于思虑过度，暗耗心血者；③半身汗，多因于经络阻闭，气血运行不周，常为中风病之先兆；④手足汗，多见于脾胃湿热者，若无它症则属正常。

汗出过多对人体的损害一是伤津耗气，如“津脱者，腠理开，汗大泄”（《灵枢·决气》），“炅则腠理开，荣卫通，汗大泄，故气泄矣”（《素问·举痛论》）；二是消减血液，即“夺血者无汗，夺汗者无血”（《灵枢·营卫生会》）。因此，对于多汗的治疗，当在辨证论治治本的基础上，合以敛汗药治标，如麻黄根、浮小麦、糯稻根、煅龙骨、煅牡蛎等。

治法之汗

根据汗的机理和作用，中医学还常通过发汗来治疗疾病，此即“八法”中的汗法。

汗法，亦称解表法，是通过主动发汗，使腠理开泄，汗液外出，进而祛除表邪，解除表证，即“凡解表者，皆汗法也”（《儒门事亲》）。先贤通过观察发现，“体若燔炭，汗出而散”（《素问·生气通天论》）；并认识到经汗所散之热，多是因为外邪郁闭肌肤而成，如《素问·玉机真脏论》谓：“今风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热，当是之时，可汗而发也。”《素问·阴阳应象大论》也谓：“其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之。”《素问·热论》还言：“三阳经络皆受其病，而未入于脏者，故可汗而已。”这些均提示汗法具有祛除表邪及开郁泄热的作用。

张仲景对《内经》的思想有深刻领会，把发汗作为祛邪外出的重要途径，并付诸广泛实践。《伤寒杂病论》不仅详细论述了汗法在六经病证，尤其是太阳病中的应用，创立的麻黄汤、桂枝汤及其类方，更是把汗法的运用发挥到了极致。值得一提的是，桂枝汤所主治的太阳中风本有“汗自出”，张仲景却仍治以辛温之剂，通过解肌发表、调和营卫而竟有以汗止汗之功，可谓奇观！此外，他还创造性把汗法用于杂病治疗中，如“风湿相搏，一身尽疼，法当汗出而解”，“若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也”；“诸有水者……腰以上肿，当发汗乃愈”，“风水，其脉自浮……当发其汗”；“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”；“诸病黄家，但利其小便。假令脉浮者，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之”，“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之”等。另外，还对发汗的注意事项进行了细致入微的提示，如关于桂枝汤的服法，“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂……”，而淋家、疮家、衄家、亡血家皆不可发汗，等等。

后世据此认为，凡能祛邪于外，透邪于表，使气血流畅，营卫调和，皆是汗法的作用。因此除适用于外感表证外，汗法还能用于麻疹初起、疹点隐隐不透，上半部的水肿，风寒湿痹，疮疡初起而有寒热者等。

其实汗法在临证中的运用尚不止于此，一些医者根据发汗能激活气血、祛邪外出的作用，进一步探索、扩大了汗法的临床应用范围，如用于治疗银屑病、荨麻疹、带状疱疹等。

综上所述，可作以下总结：①出汗是一种生理现象，是“阳加于阴”、自主调节的结果，对燮和阴阳、保持内外环境平衡具有重要作用；②出汗也是一种病理反映，是阴阳失衡的征兆，耗气伤阴是其直接后果，因而当辨证而治，合以敛汗以减少耗散；③出汗还是一个邪气外出的途径。根据中医学顺势而为、因势利导的治疗思想，即“凡逐邪者，随其所在，就近而逐之”“逐邪者，随其性而宣泄之，就其近而引导之”（《温病条辨》），合理、充分利用这一途径，通过主动发汗，给邪找出路，因而其应用虽以表证为指征而又不必完全囿于此。