基于《内经》“引卫入阴”理论治疗不寐

李敬林是辽宁中医药大学附属医院主任医师，教授，博士生导师，第五、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，行医四十余年，潜心研读中医经典，勤于临床，特别对《内经》“引卫入阴”理论治疗不寐颇有心得，临证每每获效。

回归经典，探究寤寐根源

卫气运行

关于寤寐的生理现象，《灵枢·口问》解释：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴。阴者主夜，夜者卧……阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣”。本篇认为寤寐的产生是卫气运行随阴阳消长交替的结果，卫气昼行于阳，行于阳之时则寤，夜行于阴，行于阴之时则寐，昼夜交替，卫气于阴阳之间循环往复，而人则寤寐交替。

《灵枢·营卫生会》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五藏六府皆以受气。其清者为营，浊者为卫。”《素问·痹论》曰：“荣者，水谷之精气也……卫者，水谷之悍气也。”营卫二气皆来源于水谷，水谷入于胃中，经过胃的腐熟、脾的运化，化生为水谷精微之气，水谷由胃中精微上行，继而输布五脏六腑。其中精专柔和者为营气，剽疾滑利者为卫气。

《灵枢·五味》曰：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五藏，别出两行，营卫之道。”营卫二气化生于胃中之后，由胃中上行，由于此两者不同的生理特性，营卫二气别道而行。《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦”，营气精专柔和，为血中之气，行于脉内，沿十二经脉流注次序循行，从手太阴肺经开始，至足厥阴肝经，复归于手太阴肺经，循环往复，如环无端，见于《灵枢·五十营》营气的运行次序、《灵枢·经脉》十二经脉的交接次序等篇。

卫气性质剽疾滑利，不受脉道约束，出于上焦，行于脉外。一般认为，其运行路径有三：昼行于阳，散行阳经，夜行于阴，行于五脏；与营偕行，营行脉中，卫行脉外；应激运行，行于周身。《内经》原文所记载营卫二气的昼夜运行，与睡眠息息相关，如《灵枢·营卫生会》曰：“荣卫之行不失其常，故昼精而夜瞑”。

根据卫气昼夜运行于阴阳的不同可知，正常的寤寐变化中，卫气起重要作用。《内经》多篇皆提出卫气昼行于阳、夜行于阴，但是此处的阴阳具体指代何物，《内经》中不同篇章所持观点不同。关于卫气昼夜运行的具体方式，以《灵枢·卫气行》记载最为具体，卫气昼行于阳，阳即六阳经；夜行于阴，阴即五脏。平旦之时，阴尽阳生，卫气上行于目，目张则卫气从头面而散，下行至六阳经，其中行于足三阳之卫气，由足心的涌泉穴沿足少阴经而行，行至内踝下的照海穴后，沿阳跷脉上行于目，此为卫气行于阳之一周；如此运行二十五周后，至夜阳尽阴生，卫气由足少阴经入于肾，由肾至心，由心至肺，由肺至肝，由肝至脾，由脾至肾，按照五行相克的顺序运行，为卫气行于阴之一周，如此运行二十五周后，卫气复由肾出，至足少阴，由足少阴至阴跷脉，复归于目。阴、阳跷脉主司眼睑之开合，卫气行于阳，阳跷脉盛，则寤；卫气行于阴，阴跷脉盛，则寐。

卫气留止，睡眠觉醒失常卫不入阴

自《内经》以后，后世医家多以“心主神明”或“五脏藏神”为理论基础，从心神不宁、肝气郁结等探讨失眠的证治。李敬林将《内经》中关于失眠的论述进行了整理分析，发现《内经》心神理论、五志理论更多地用来解释悲哀、忧愁、喜忘、狂乱等情志、神智的病变。如 “神有余不足何如？岐伯曰：神有余则笑不休，神不足则悲。”（《素问·调经论》）；“故神劳则魂魄散，志意乱”（《灵枢·大惑论》），神的病变可引起异常的情志变化，甚至会导致异常的神志活动。而《内经》对于失眠的认识，则多从“卫气运行失常”的角度进行解释。

李敬林基于《内经》理论，并从临床诊疗中进行观察，发现许多临床症状的加重或减轻与睡眠—觉醒规律密切相关，可通过卫气昼夜阴阳运行进行解释。如盗汗患者，寐则汗出，寤则汗止，一则因卫气“司开阖”，入睡后，卫气离表，腠理失其固护而松懈，津液流走；二则因卫气其性温热，入睡后，卫气入里，内热得其温养而益炽，津液被蒸而泄。不安腿综合征的患者，双下肢不适的症状多于入睡后出现，醒后甚至活动后缓解，因患者卫气本虚，入睡之后卫气入里而四末之肌肉失养，醒后卫气出表而得以复充。再如，入睡之后卫气入里，体表卫气减少而防御外邪的能力下降，因此，入睡之后需加盖衣被以温煦机体、防御外邪，否则易受邪气侵袭，轻则可致感冒，重则可致面瘫、痹证等。李东垣《兰室秘藏》中记载一案“其证，闭目则浑身麻木……觉而开目则麻木渐退”，可为佐证。

李敬林通过研读《内经》诸篇发现，概括不寐的基本病机，应归结为“卫气不得入于阴”。其一，《灵枢·邪客》曰：“今厥气客于五藏六府，则卫气独卫其外，行于阳不得入于阴……阴虚故目不瞑”。此篇所论述的失眠，是由邪气所致。其二，《灵枢·大惑论》曰：“黄帝曰：病而不得卧者，何气使然？岐伯曰：卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”。由于各种因素，卫气留止于阳分、不得入于阴，可导致不寐。其三，《灵枢·大惑论》曰：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤……其肠胃小，皮肤滑以缓，分肉解利，卫气之留于阳也久，故少瞑焉”。说明各种病因导致肠胃失调、肌肤失常等，卫气运行阳分时间留止，则睡眠时间较少。其四，《灵枢·营卫生会》曰：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”。年老之人，气血不足，营卫之气运行失常，可致白天瞌睡而入夜不寐。

对于不寐治疗大法及其方药，《灵枢·邪客》提出：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪。饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。”五脏六腑为邪气所客，导致卫气运行失常，不能入于阴，而导致不寐。故以“调其虚实，以通其道，而去其邪”为治疗大法。方药以半夏秫米汤主之，“阴阳已通，其卧立至”，畅通卫气运行之道路，卫气不为所阻，复入于阴，可达到覆杯而卧的疗效。

知常达变，不寐重在调卫

引卫入阴

李敬林认为，各种病因导致卫气的昼夜运行模式被破坏，卫气不能顺利从阳入阴，则出现不寐病症。因此，治疗不寐的最终目的是恢复卫气的正常运行、引卫入阴。

李敬林认为，疾病的产生不外虚实两端，不寐亦是如此，治疗当遵从《内经》“调其虚实，以通其道，而去其邪”治疗大法，结合导致卫气不得入阴具体病因，补正气之不足、祛邪气之壅塞，待气血旺盛、气道通利，卫气得以入阴，则不寐可愈。

在此基础上，李敬林提出，治疗不寐七法，重在“引卫入阴”。

益气养血、引卫入阴

不寐之病，起于虚者，可由气血不足，营卫内伐，卫气虚馁，无力入阴，而见不寐。代表方剂如人参归脾汤。营卫气血均化生于脾胃，气血不足之不寐，在于脾胃气弱、不能升举，水谷精微下流，“卫气者，水谷之悍气也”，故治疗此证，李敬林常加升麻、柴胡于上方中，取补中益气汤之意，以助春生之令行，使营卫调和，卫气归阴，则不寐可愈。

滋阴清热、引卫入阴

不寐之病，起于阴血亏虚者，多由阴血不足，气道失养，卫气艰涩而不能入阴，而见不寐。代表方剂如酸枣仁汤、黄连阿胶汤等。酸枣仁汤偏于治疗肝血不足，虚热内扰之不寐；黄连阿胶汤偏于治疗心肾阴虚火旺、心肾不交之不寐。

疏肝理气，引卫入阴

气郁，主要因肝郁，疏泄失常，气机失调，卫气留止，运行失常，而见不寐。代表方剂如柴胡加龙骨牡蛎汤、加味逍遥丸加减。柴胡加龙骨牡蛎汤偏于重镇安神，故龙骨、牡蛎宜生用、重用，神志不宁较明显者，可酌加珍珠母、琥珀等；加味逍遥丸偏于疏肝清热，健脾养血，亦可加生龙骨、生牡蛎，则效果较好。

化痰调气，引卫入阴

“卫气昼行于阳，夜行于阴”；心为阳中之阳，胆主甲子升发阳气。心主神明，胆主决断。多因情志失常日久，心虚胆怯，痰气互结，卫气行阳留久，而见不寐。代表方剂如温胆汤、黄连温胆汤。温胆汤主治心胆虚怯，触事易惊，坐卧不安，或恶梦纷繁等；如兼有心火偏盛，则黄连温胆汤，苦寒直折，治疗不寐、郁证、癫狂等情志病及诸多疑难杂症，多有效验。

清泻郁热，引卫入阴

卫气夜行于阴，周于五脏。心肝热盛，灼伤阴血，心神被扰，肝魂不宁，“卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴”，而见懊侬多梦、惊悸心烦之不寐。代表方剂如朱砂安神丸、龙胆泻肝汤。朱砂安神丸偏于镇心安神，清热养血，其中朱砂乃甘寒质重之品，不宜多服、久服，或代之以生龙牡、珍珠母、琥珀安神定志；龙胆泻肝汤偏于清泻肝火，对猝发不寐兼有耳鸣目赤、急躁易怒者可获良效。

消食导滞，引卫入阴

喜怒不适，食饮不节，寒温不时，导致“肠胃充廓，卫气不营，邪气居之”，则见不寐。代表方剂如越鞠保和丸。越鞠保和丸具有疏肝解郁、开胃消食之功效，主治气食郁滞所致的胃痛等病证，但对于饮食、情志等因素导致“胃不和则卧不安”者，用此方药调之，引卫入阴，不寐可愈。

活血行气，引卫入阴

久病在血、久病入络，心脑血脉之病，气虚血瘀、气滞血瘀、寒凝血滞、营血虚滞，卫气行涩，可致不寐。代表方剂如血府逐瘀汤加减。偏于气虚血瘀，加黄芪以助血行；偏于气滞血瘀，重用川芎以行气活血；偏于寒凝血瘀，加桂枝以温通血行；偏于营血虚滞，加地黄以养营行血。

此七法可独立应用，亦可相互配合，因临床证候错杂，当随证而治。此外，不可仅仅拘泥于以上七法。如寒气凝滞亦可导致卫气不能入阴而发为不寐，此时当用温阳散寒法，方用麻黄附子细辛汤之类；心阳不足、卫气浮越、复有痰浊盘踞致卫气浮荡于外不能入阴而发不寐者，可用桂枝去芍药加蜀漆龙骨救逆汤，此皆在七法之外，一理之中。正如清代医家汪文绮于《杂症会心录》中所述：“不寐一证，责在营卫之偏胜，阴阳之离合。医家于卫气不得入于阴之旨，而细心体会之，则治内虚不寐也，亦何难之有哉！”