大承气汤加减方治疗肠梗阻一例

雷某，男，38岁。因“腹痛，伴恶心、呕吐约5小时”于2018年2月6日来诊。患者于下午17时许，无明显诱因出现腹痛，伴恶心、呕吐，呕吐3次，呕吐物为胃内容物。刻见：上腹部疼痛、恶心、舌红苔黄厚、脉弦滑等。患者以腹痛为主症，属中医“腹痛病”范畴。患者外伤致胃肠受损，加之饮食不节，损伤脾胃，湿热蕴结于肠腑，不通则痛，故见腹痛。舌红苔黄厚，脉弦滑均为湿热蕴结之象。四诊合参，病位在肠腑，与脾胃相关，病性本虚标实。治则：清热利湿，通腑泄热。方药：拟方大承气汤加减：炒枳实6g，厚朴6g，大黄6g，芒硝10g，红花5g，桃仁10g，牡丹皮10g，生姜12g。3剂。水煎400ml，早晚温服。

2018年2月9日复诊：患者服上方后腹痛消失，大便得下，中下腹部可见液平，中腹部部分肠管扩张积气。根据腹部立位片，考虑患者仍有肠梗阻，鉴于患者大便为稀便。调整中药为调胃承气汤加减，本方较大承气汤方去除理气之枳实、厚朴，其行气力量较弱，仍有通下之功，又加入甘草以补益脾气，加生姜以温胃止呕，使泻下不致太过而损伤正气。方药如下：大黄6g，玄明粉15g，甘草6g，生姜12g。2剂，每日1剂，水冲400ml，分早晚温服。

2018年2月11日三诊：患者无腹痛，大便通畅：膈下未见游离气体，腹部见肠管积气，无明显扩张，左上腹见小气液平面。停诊出院。

大承气汤方，出自《伤寒论辨·阳明病脉证并治》：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘。有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之”，“阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之”。本方为治疗阳明腑实证的主方。方中以大黄苦寒通降，泻热通便，荡涤胃肠实热积滞；芒硝咸寒润降，泻热通便，软坚润燥，以除燥坚；硝、黄配合，相须为用，泻下热结之功益峻；实热内阻，腑气不行，故佐以厚朴下气除满，枳实行气消痞。合而用之，既能消痞除满，又能使胃肠气机通降下行。