大承气汤方治疗肠梗阻

案例一

雷某，男，38岁。因“腹痛，伴恶心、呕吐约5小时”于2018年2月6日来诊。患者于下午5时许，无明显诱因出现腹痛，伴恶心、呕吐等。检查可见上腹部压痛（+）。肠鸣音减弱。刻见：上腹部疼痛、恶心、舌红苔黄厚、脉弦滑等。

患者青年男性，外伤致胃肠受损，加之饮食不节，损伤脾胃，湿热蕴结于肠腑，不通则痛，故见腹痛。舌红苔黄厚，脉弦滑，为湿热蕴结之象。四诊合参，病位在肠腑，与脾胃相关，本虚标实。

治则：清热利湿，通腑泄热。

方药：炒枳实6g，厚朴6g，大黄6g，芒硝10g，红花5g，桃仁10g，牡丹皮10g，生姜12g。3剂，水煎400ml，早晚温服。

复诊：患者服上方后腹痛消失，大便得下，为稀便，复查腹部立位片：中下腹部可见液平，中腹部分肠管扩张积气。根据腹部立位片，考虑患者仍有肠梗阻，鉴于患者大便为稀便，调整中药为调胃承气汤加减，本方较大承气汤方去除理气之枳实、厚朴，其行气力量较弱，仍有通下之功，又加入甘草以补益脾气，加生姜以温胃止呕，使泻下不致太过而损伤正气。方药如下：大黄6g，玄明粉15g，甘草6g，生姜12g。2剂，每日1剂，水冲400ml，分早晚温服。

三诊：患者无腹痛，大便通畅，腹部立位片：膈下未见游离气体，腹部见肠管积气，无明显扩张，左上腹见小气液平面。停诊出院。

案例二

患者王某，男性，因“腹痛，大便量少”于2017年11月22日来诊。舌红苔黄，脉滑。根据患者症状体征，结合辅助检查结果，诊断：不完全性肠梗阻。嘱患者口服香油，润肠通便。诊断：（湿热蕴结型）腹痛。治则：益气，通腑，泄热。予大承气汤加减。方中芒硝软坚散结；大黄通腑泻热；枳实、厚朴理气止痛。患者素有痰瘀阻络，加桃仁、红花以活血化瘀；加丹皮以清虚热，凉血。方药如下：炒枳实6g，厚朴6g，大黄6g，芒硝9g，桃仁10g，红花5g，牡丹皮10g。1剂，水煎400ml，温服200ml，大便得下，止后服；不下，尽服余药。

二诊：患者服上方后，大便得下，量多，质稀，腹痛缓解，舌脉如前。停诊，患者因偏瘫，开始康复治疗。

案例三

高某，男，59岁，主因“腹痛伴大便量少3天，加重9小时”于2017年3月28日来诊。患者3天前无明显诱因出现腹痛，大便量少，症状时轻时重，在村卫生所输液治疗（具体药物剂量不详），于昨晚23时许症状加重，自行使用开塞露灌肠后，大便得下，便质干硬，腹痛略减轻，就诊于我院。腹部紧张，有压痛，无反跳痛，腹部叩诊呈鼓音。腹部立位片：右下腹小气液平面，双肾区钙化斑。

患者以“腹痛”为主症，符合中医“腹痛”范畴。患者素体脾胃虚弱，调摄不当，损伤脾胃，运化失常，湿热蕴结于胃及肠腑，气机阻滞则腹痛；胃气不降则恶心欲呕；湿热为阳邪，易伤阴液，故见口干、舌红苔黄厚、脉滑数为湿热壅滞之征。四诊合参：病位在胃、肠，病性本虚标实。

诊断：（湿热雍滞型）腹痛。

治则：清热利湿，理气止痛。方药：大承气汤加减：大黄6g，芒硝15g，枳实10g，厚朴6g。3剂。上方加水400ml，浸泡30分钟，武火煎开后，改文火煎20分钟，取汁200ml，二煎加水400ml，煎20分钟，取汁200ml，2次药混合，早晚饭前服。

复诊：患者服上方后未出现腹痛，大便量多，质稀，查腹部立位片未见异常。停诊。

大承气汤方，出自《伤寒论·辨阳明病脉证并治》：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘。有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之”，“阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之”。本方为治疗阳明腑实证的主方。

方中以大黄苦寒通降，泻热通便，荡涤胃肠实热积滞；芒硝咸寒润降，泻热通便，软坚润燥，以除燥坚，硝、黄配合，相须为用，泻下热结之功益峻；实热内阻，腑气不行，故佐以厚朴下气除满，枳实行气消痞，合而用之，既能消痞除满，又能使胃肠气机通降下行。上三例患者均有腹痛而大便量少或不通，苔黄而脉滑。以大承气汤加减方通腹泻热，理气止痛。

大承气汤为伤寒名方，治疗阳明腑实，燥屎结于大肠，热结旁流之证，然用于治疗肠梗阻亦有明显的疗效，能够缩短病程，更快地解除患者病痛。