叶天士师承王子接学术思想分析

叶桂，字天士，号香岩，清代康熙乾隆间人，他在前人的基础上，开创了新的学术流派，丰富了中医学的理论体系与中医临床经验。虽流传叶天士“业经十七师”，但经考证，叶天士应主要师承其父叶阳生、师兄朱某（师从叶阳生）、周扬俊、王子接四人。汪绍达《叶天士家传秘诀·序》曾言“自受学于王子接始能贯通各科”，可见王子接之学对叶天士助益颇大。叶天士曾在王子接处侍诊学习，后代师出诊，还曾以王子接门人的身份整理《绛雪园古方选注》。通过对比叶天士医案及王子接所著《绛雪园古方选注》和《得宜本草》，可以发现他不仅师承了王子接治病之法，更继承了其治学之法。

重传承，求发展

叶天士的医学思想形成在继承古人的同时又来源于师承，博采张仲景、葛洪、孙思邈、寇宗奭、朱肱、张元素、刘河间、朱丹溪、张景岳、缪希雍、喻嘉言等历代名医的方药论述。这亦是其师王子接的治学特色。《绛雪园古方选注》自《内经》十三方到《伤寒杂病论》《肘后备急方》《千金方》《外台秘要》等，凡存世可得之古籍，无不择善而从之，师古不泥古，每能删芜就简，开示来学。王子接、叶天士均善化裁使用《内经》泽术鹿衔草散治疗酒风之症。叶天士研究运用张仲景经方时，一从药物气味与脏腑、疾病之间的关系入手，提纲挈领地把握经方所寓之法并运用，如半夏泻心汤“辛开苦降法”、乌梅丸“酸苦辛甘法”等；二简化经方中复法组方为单方配伍，以避免使用复法组方时药物间相互掣肘，如加减复脉汤。叶天士的这种研究方法，根源是《内经》脏腑五味苦欲补泻理论，受张元素与其师王子接的影响。又如叶天士继承前代诸家经验，明确提出了中风病辨证论治的“阳化内风”学说。“阳化内风”学说是叶天士继承刘河间“将息失宜、心火暴甚、肾水无权、肝阳变动、风阳乘窍”之水不制火说、朱丹溪“湿土生痰，痰生热，热生风”之湿热相火论、张景岳中风非风说、缪希雍“内虚暗风”说等理论的基础上，治法上上溯侯氏黑散、下承王子接，并结合了个人临床经验发展而来，较之前人更为深刻。其他如孙思邈温养奇经九法、朱南阳以浊化浊法、李东垣以内伤治外感法、张景岳精气互生法、缪希雍降气治血法等治法，以及师承王子接之冲和肝胃法，叶天士皆能灵活运用。

脏腑五味治法

《尚书》的脏腑五味治法：脏腑五味治法是叶天士临证配伍药物的重要方法。五味分属五行，早在《尚书》就已有之。《尚书·洪范》曰：“润下作咸，炎上作苦，曲直作酸，从革作辛，稼穑作甘”，这是对其正常生理状态的描述。

《黄帝内经》的脏腑五味治法：《内经》与《尚书》一脉相承，脏腑五味治法又加以发展，有更加详细的论断。如《素问·脏气法时论》有：“肝苦急，急食甘以缓之。心苦缓，急食酸以收之。脾苦湿，急食苦以燥之。肺苦气上逆，急食苦以泄之。肾苦燥，急食辛以润之。”在此，除了五味对应五脏归属五行，遵循生克制化规律外，《素问·脏气法时论》还提出了苦味燥湿降泄、甘味缓急、酸味收敛、辛味宣润的功效以指导配伍。《素问·至真要大论》首次提出了五味复法配伍复方调和脏腑的原则，对于祛邪和调养脏腑均有了具体治法原则。

张元素对脏腑五味治法的发挥：叶天士的脏腑五味治法理论根源虽是《内经》，但是受张元素易水学派的影响巨大。张元素是《内经》之后首位倡导脏腑五味治法的医家，其著作《医学启源·卷十二·用药升降浮沉补泻法》有言：“肝胆：味辛补，酸泻；气温补，凉泻。心小肠：味咸补，甘泻；气热补，寒泻。脾胃：味甘补，苦泻；气温热补，寒凉泻。肺大肠：味酸补，辛泻；气凉补，温泻。肾膀胱：味苦补，咸泻；气寒补，热泻。”示人以药物气味补泻脏腑之法。叶天士深受此说影响，如《三家医案合刻·卷一》治脾经疟邪一案言：“昔贤制方，阳伤取药之气，阴伤取药之味。”

王叶对脏腑五味治法的运用：脏腑五味治法是王子接研究方剂和运用中药的重要方法，于《绛雪园古方选注》中可见一斑。叶天士师承王子接，并将此法加以发挥灵活运用。如王子接注解大半夏汤“通补胃腑之药，以人参白蜜之甘，厚于半夏之辛，则能兼补脾脏，故名其方曰大”，是甘辛通补阳明之法。叶天士或去白蜜加茯苓，去甘补之壅滞，加茯苓性上行而功下降，而成其临证惯用通补阳明之方，正如《临证指南医案·木乘土》治徐氏一案，叶天士自注“胃虚益气而用人参，半夏之辛、苓之淡，通剂矣。”又如王子接认为补肝汤“辛润入络”，其注补肝汤有言：“桃仁、柏子仁辛润以补肝阴……全方皆辛润入络之药，补肝欲而利导之，则辛即可以达郁，非必以辛散为达木之郁也。”故叶天士常用柏子仁、桃仁、当归创辛润入络法，与旋覆花汤合用以治疗肝郁络脉失和之胁痛。如《临证指南医案·胁痛》治沈一案：“沈，二一，初起形寒寒热，渐及胁肋脘痛，进食痛加，大便燥结，久病已入血络。兼之神怯瘦损，辛香刚燥，决不可用。白旋覆花，新绛，青葱管，桃仁，归须，柏子仁。”案中若用辛散疏肝，则有“劫肝阴”之弊，虽能取效一时，却有后患。再如《临证指南医案·调经》曰：“石，二二，入肝必麻木，诸厥皆厥阴。心痛，便燥，气痹血枯，乃劳怒情志不遂起见。桃仁，当归须，炒延胡，生香附，茺蔚子，南山楂。又，辛润气药病减。血虚气滞，当以调经为要，见病理病为非。桃仁，当归，山楂，茺蔚子，泽兰，柏子仁”。本案中初诊则辛以疏肝通络，复诊时气滞缓解，便撤去理气药嫌其刚燥，在运用辛润入络法的同时滋润肝体，并用泽兰汤法调经，泽兰有调病伤八脉之意。可以看出，叶天士对于脏腑五味治法的理解运用很灵活。

调和肝胃法

在王子接、叶天士之前许多医家重视调和肝脾，不重视调和肝胃，临床上常混淆调和肝脾与调和肝胃治法。肝经挟胃气上行，常见肝阴不足、肝气乖戾、阳明气虚，则土虚木乘、气机壅滞、留湿化热，证见胃痛、嘈杂、吞酸、呃逆等。肝气郁结、木不疏土、脾失健运则纳差纳呆、食少不运、腹胀便溏等，调和肝脾法与调和肝胃法的区别在于疏肝理气与泻肝顺气。叶王二人对于调和肝胃法颇有发挥，主要体现在泄肝安胃法和培土息风法的运用上。如治肝气犯胃，阳明气虚，王子接根据乌梅丸的配伍方法创制安胃汤。原书记载“安胃汤：川花椒五分，炒去汗,安吉乌梅一钱，去核，川黄连一钱，人参三钱，枳实一钱五分，生淡干姜一钱五分。上为末，每服三钱，水一盅，煎八分，温服。”王子接注云“川花椒之辛，佐乌梅之酸行阴以泻肝，枳实、干姜助人参行阳道以益气，黄连于脾胃中泻心火之亢，清脾胃生化之源。统论全方：辛酸同用，以化肝气；酸甘相辅，以和胃气。肝化胃和，自能进谷。”叶天士亦非常重视木土关系，极力主张“治胃佐泄肝，制其胜也”“治肝可以安胃”。叶天士根据王子接安胃汤，并结合自己对于乌梅丸、安蛔丸的认识，创立出酸苦辛甘泄肝安胃法，临证常用此法治疗肝胃不和导致的呕吐、胃脘痛等病。《临证指南医案·呕吐》共57案，其中运用此法有11案。叶天士临证用酸苦为主者，佐以辛通，治疗肝火犯胃，如《临证指南医案·呕吐》曰：“钱，三七，脉细，右坚大。向有气冲，长夏土旺，呕吐不纳食，头胀脘痹，无非厥阳上冒。议用苦辛降逆，酸苦泄热。不加嗔怒，胃和可愈。川连，半夏，姜汁，川楝子皮，乌梅，广皮白。”本案脉见右坚大，又有气冲、呕吐、头胀等，为肝火冲逆、乘克胃土之证，叶天士用乌梅配黄连、川楝子酸苦并用，言“梅占三春，花发最早，得少阳之生气，非酸敛之收药，得连、楝之苦寒，《内经》所谓酸苦泄热也”（《临证指南医案·木乘土·芮案》）。长夏土旺，又有湿邪为患，叶天士用泄肝安胃法苦辛并用，一者，苦与辛合，能降能通，有通胃泄肝之意；二者，苦降辛开，又能宣化湿热。如《临证指南医案·呕吐》：“唐氏，动气肝逆，痰性凝寒滞胃，卒然大痛呕涎，乃逆滞上攻也，治肝厥以通例。炒黑川椒，乌梅肉，生干姜，川桂枝木，人参，白芍。”本案，叶天士言病机为“动气肝逆，痰性凝寒滞胃”，用乌梅与川椒相配，正是王子接所言“川花椒之辛，佐乌梅之酸行阴以泻肝”之法，白芍泄土中之木，人参补阳明，生、干姜温中化饮，桂枝平肝，此正是泄肝安胃法又一运用也。笔者认为，泄肝安胃法，酸泻、辛散、苦降、甘补。辛酸同用，以化肝气；酸苦相得，能泄肝热；辛苦相得，能降能通；酸甘相辅，以和胃气；辛甘相辅，能补能通，是两和肝胃之妙法。

中土虚衰，肝失所养，肝阳无制而亢动，化生内风，故治法当培土宁风。叶天士培土息风学术思想的形成效法张元素与其师王子接。张元素冲和汤治风中府之病，宣外阳、补脾胃、泻风木、实表里、养荣卫。中府，脾胃也。此方适用于肝木克土、阳明气虚之证，如西医学之面神经痉挛等。原方“柴胡五分，升麻三分，黄芪五分，半夏二分，黄芩、陈皮、人参、芍药、甘草各二分半，当归、黄柏酒浸，各三分。上锉如麻豆大，作一服，水二盏，煎至一盏，去滓，稍热服。”王子接重视调和肝胃，培补阳明以息风，如《临证指南医案·中风》曰：“包，老年隆冬暴中，乃阴阳失交本病。脉左大右濡，内风掀越，中阳已虚，第五日已更衣，神惫欲寐。宗王先生议，阳明厥阴主治法以候裁。人参，茯苓，白蒺藜，炒半夏，炒杞子，甘菊。”本案脉见左大右濡，是阳明虚、厥阴风动之象，故用人参配茯苓、半夏以通补阳明，培土以息风，又用炒枸杞子滋肝阴，白蒺藜、甘菊平肝息风，与医家治中风只知治肝不同。叶天士临证常用玉屏风散、四君子汤、大半夏汤加减调和肝胃为主治疗中风，同时又根据临证经验创“阳明阳土，得阴自安” “胃是阳土，以阴为用，木火无制，都系胃汁之枯”之说，清养阳明以息风。

奇经治法

叶天士重视从奇经论治疾病，提出 “久病必通任督”“女科之病，冲任最要”等论断，对于治疗内伤杂病、女科疾病有十分重要的指导意义。叶天士明确指出奇经的治法为“故奇脉结实者，古人必用苦辛和芳香，以通脉络，其虚者必辛甘温补，佐以流行脉络，务在气血调和，病必痊愈”。《临证指南医案·产后》篇可见叶天士对于奇经的认识是受《难经》、孙思邈及王子接的影响。王子接《绛雪园古方选注》曾多次从奇经注释方药，其中最具代表性的当属叶王二人对于斑龙丸的认识。斑龙丸为通补督脉的代表方，叶天士临证常用此方治疗督脉虚损疾病，其对此方的认识在《临证指南医案·便血》治陈一案有详细论述。叶天士云：“鹿茸壮督脉之阳，鹿霜通督脉之气，鹿胶补督脉之血，骨脂独入命门以收散越阳气，柏子凉心以益肾，熟地味浓以填肾，韭子、菟丝就少阴以升气固精，重用茯苓淡渗，本草以阳明本药，能引诸药，入于至阴之界耳。不用萸味之酸，以酸能柔阴，且不能入脉耳。”其师王子接注斑龙丸有言：“鹿角霜通督脉之气也，鹿角胶温督脉之血也，菟丝子、补骨脂温肾中之气也，熟地黄、柏子仁补肾中之精也。柏子仁属木性润，补骨脂属火性燥，非但有木火相生之妙，而柏子仁通心，补骨脂通肾，并有水火既济之功。使以茯苓，性上行而功下降，用以接引诸药，归就少阴、太阳达于督脉，上潮髓海，而成搬运之功。”对比可知，叶天士对于斑龙丸、通补奇经法、“八脉隶属肝肾”的理论均受其师王子接的影响。又如王子接注加味香附丸有言：“泽兰叶调病伤八脉”，注回生丹言：“马鞭草、秋葵子入奇经，通经催生”，注炼真丸言：“人参升举五脏之阳，鹿茸督率奇经之阳”。叶天士在继承王子接对于奇经理论认识的基础上，又结合自己的临床实践，发扬了奇经理论和治法。

叶案王法

现存叶天士医案中，多次提到王子接，且叶天士临床惯用的方剂在《绛雪园古方选注》也常看到，可知王叶学术本一脉。如前面调和肝胃有“宗王叶天士议，阳明厥阴主治法以候裁”。《临证指南医案·痢》治袁一案：“中下阳微，呕呃下利，温中不应，恐延衰脱，夫阳宜通，阴宜守，此关闸不致溃散，春回寒谷，生气有以把握，候王先生主议。”又如叶天士临证常用的玉壶丹，其制法也是师承王子接。《临证指南医案·集方》玉壶丹条言：“古吴王晋三叶天士得异授制法，当宗之”。《临证指南医案·疳》曰：“蒋喘为肺病，胀乃肝病，因时痧寒热未解，热邪内陷所致，王先生用苦辛酸法极通，然浮肿腹痛未减，得非经腑之湿热留着欤。”以及《临证指南医案·痰饮》邹滋九注云：“王晋三先生取仲景小半夏茯苓及《外台》饮三汤，从脾胃二经分痰饮立治法，而先生又取仲景之苓桂术甘、《外台》茯苓饮、肾气丸、真武汤，分内饮、外饮治法，而于痰饮之症，无遗蕴矣。”体现了叶天士学有所成，能对老师的治法有不同见解，继承又不拘泥。

《临证指南医案》为现存叶天士医案，由于其内容精深，常使后学或望而却步，或买椟还珠。厘清学术传承脉络，可知学习叶天士医案应参考王子接《绛雪园古方选注》《得宜本草》等书，以便加深我们对于叶天士遣方用药的理解。