黄褐斑内服外用分型治疗

黄褐斑属于中医“黧黑斑”“面尘”范畴，是一种在颜面部出现的局限性淡褐色或褐色色素改变的损容性皮肤病，多见于女性。本病病因病机较复杂，肾水不足、七情内伤、肝郁气滞、饮食劳倦、妇人经血不调等均可致病。黄褐斑的发病率有逐年增加的趋势，多发于中青年女性。目前现代医学尚缺乏行之有效的疗法。

黄褐斑可分五型

肝郁气滞型：此型最为多见。患者皮损多为地图状或蝴蝶状浅褐色至深褐色的斑片，大小不定，边缘不整，常于目周、颜面对称分布。可伴烦躁易怒、口苦、胸胁胀满不舒、纳谷不香、女子月事不调、经前斑色加深、两乳作胀、舌苔薄白、脉弦滑。当以疏肝解郁，养血祛斑为治法，常用方剂为柴胡疏肝散加减。

肝脾不和型：此型为肝木乘土，患者皮损多为栗色，呈地图状斑片，边缘不整，常于两颧、目下、口周、鼻周对称分布，伴胸脘痞闷，两胁作痛。腹胀便溏，女子月经不调，舌苔白腻，脉弦滑。当以疏肝健脾，养血祛斑为治法。常用方剂为逍遥散加减。

劳伤脾土型：其皮损多为灰黑色斑片，状如蝴蝶，常分布于鼻翼、前额、口周，边缘模糊，自边缘向中央逐渐加深，可见气短乏力、腹胀、纳差、便溏、脉弦滑、舌淡苔腻。当以温阳益气，健脾祛斑为治法，常用方剂为四君子汤加减。

肾阴不足型：患者皮损为形状不规则的黑褐色斑片，大小不定，边缘清楚，多以鼻为中心，常于颜面对称分布。患者还可见头晕目眩、耳鸣、腰酸腿软、盗汗、五心烦热、男子遗精、女子不孕、舌红少苔、脉细数。当以滋阴补肾，养血祛斑为治法，代表方剂为六味地黄丸加减。

肾阳不足型：皮损多与肾水不足型相似，患者还可见腰膝冷痛、手足不温、小便清长、夜尿频多、女子宫寒不孕、舌淡苔白、脉沉细无力。当以温阳益肾，化瘀消斑为治法，常用方剂为右归丸加减。

综合治疗效果好

临床治疗黄褐斑中要采用中医综合疗法，联合中药面膜、穴位按摩、针灸等外治方法来提高临床疗效。《外科证治全书·面部证治》中提到，“面尘，面色如尘垢，日久煤黑，形枯不泽。或起大小黑斑与面肤相平。由忧思抑郁、血弱不华，外用玉容散，每日早晚蘸以洗面。内宜疏胆兼清肺，加味归脾汤送六味地黄汤主之”。借鉴前人治疗黄褐斑外治方，临证时在辨证论治基础上，适当选用白茯苓、白芷、白僵蚕、白附子、白蒺藜、白蔹等白色药物与当归、川芎、益母草、桃仁、丹参等养血活血药外用，可使药物走表而达肌肤，改善面部皮肤代谢，促使面部色素逐渐消散。

在治疗颜面色素沉着性皮肤病时，除了一般药物治疗外，还应注意食物对皮肤色素的影响。有些食物含有大量的维生素C，对黄褐斑的治疗起一定辅助作用，如柠檬、西红柿、猕猴桃等。而有些食物具有光敏性，会增加紫外线的吸收，如灰菜、木耳、香菇、香菜等，对于皮损有炎症反应的患者应尤为注意。

医案

孙某，女，42岁。2年前因曝晒后于颜面部出现对称性褐色斑片，病情夏重冬轻。尝试多种疗法均无明显好转。就诊症见：颜面部两颊、额部淡褐色斑片、对称分布、呈蝴蝶状，面部干燥，伴有少量脱屑、略痒，月经量少，偶有痛经，急躁易怒，夜寐不安，大便略干，舌质紫暗，苔薄，脉沉弱。中医诊断：肝血不足，血虚致瘀，生风化燥，上袭颜面，失于润养。治疗以养血活血，祛风润燥。处方：茯苓15g，桂枝15g，当归12g，白芍15g，红花6g，桃仁10g，川芎10g，白芷10g，牡丹皮10g，川牛膝15g，赤芍15g，柴胡15g，桔梗10g，炙甘草6g，僵蚕10g。经期后早晚饭后30分钟温服。

二诊时，患者面部已不痒。继服本方，同时外用本院自制的面膜1号，用蜂蜜调匀后涂敷于患处辅助治疗。

三诊时，患者右面颊部斑片颜色变淡，但仍有畏寒，无汗，皮肤干燥。在前方基础上加麻黄5g，白芥子、玫瑰花各15g。

四诊时，部分褐斑消退，皮肤脱屑。继服前方加白附子10g。

五诊时，患者病情继续好转，诸症已经明显减轻。

肝主藏血，阴血充盛，本脏得养，肝阳潜藏，不致亢盛。本例患者肝血不足，肝阳偏亢，病久生瘀，颜面失养，遂成黄斑。辨证脏腑应在于“肝”，病位则在于“血”，病性责之于“虚”“瘀”。因此在治疗上以《金匮要略》“桂枝茯苓丸”合《医林改错》“血府逐瘀汤”为基础方加减变化，桂枝茯苓丸可养血和营，温通血脉，行瘀散滞；血府逐瘀汤为治血瘀诸症之祖，其义合桃红四物汤、四逆散之药味，既养血活血，又行气散结，其中桔梗、牛膝，一上一下，行一身之血瘀之证，上可消黄褐之斑片，下可解月经之疾患，中可调诸脏之偏颇，补益而不过滞涩，祛瘀又不伤阴血，血虚可补，血瘀可祛，新血可生。又因孙女士颜面部干燥、脱屑、瘙痒，为风之所在，故辅以僵蚕、白芷、白附子等祛风之品，一可行祛痒之效，二可防血虚生风之势。