治疗颤证经验浅析

颤证是以头部或肢体摇动、颤抖为主要临床表现的病症，在中医经典文献中对应的病名大致有颤振、颤震、颤掉、颤症、颤抖、振摇、震掉、震抖、震栗、脑风、肝风、内风、风病、拘挛、拘病、掉眩、虚损、摇动、摇头风、头摇、筋痹、振颤等几十种，主要依据症状命名，凡是以头部或肢体摇动、颤抖为主要临床表现的病症都可以将其称为颤证。中医学的“颤证”多见于西医学中的多种锥体外系疾病所致的不随意运动病症，除帕金森病外，还可见于帕金森综合征、病毒性脑炎、肝豆状核变性、小脑病变的姿位性震颤、特发性震颤、手足徐动症、痉挛性斜颈和舞蹈症以及甲状腺机能亢进等多种疾病。

病因病机

肝风内动 风火相乘

颤证以肢体抖动为主要症状，属风象，《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”《素问·阴阳应象大论》亦云：“风胜则动。” 由此说明，内经时代已经认识到一切风胜、掉眩病与肝密切相关。盖因肝属木，木盛则生风、生火，且肝主筋脉，故肝阳上亢化风，筋脉失于约束，发为颤证。张景岳《类经·六气之复病治》：“掉为颤掉，眩为眩晕，风淫所致也。”明代·楼英《医学纲目·颤振》：“颤，摇也；振，动也。风火相乘，动摇之象。” 清代张璐《张氏医通·诸风门·颤振》曰：“颤振则但振动而不屈也。亦有头动而手不动者。盖木盛则生风生火。上冲于头。故头为颤振。若散于四末。则手足动而头不动也。”清代王邦傅《脉诀乳海·小儿生死候歌》论述小儿急慢惊风引起颤证时提到：“虚能发热，热则生风，是以风生于肝，痰生于脾，惊出于心，热出于肝，而心亦热，以惊风痰热，合为四证，搐搦掣颤。”故颤证的发生主要责之于肝，肝易化火生风，风阳侵扰筋脉，则肢体抖动发为颤证。

肝郁气滞 痰瘀阻络

情志不舒，气机不畅，气运受阻，导致筋脉气血不通，不能正常任持，故颤振不拘。明代武之望《济阳纲目·痫证·治颤振方》曰：“惊恐相乘，肝胆受邪，使上气不守正位，致头招摇，手足颤掉，渐成目昏。”情志不遂的同时，若风火盛且伴有脾虚，脾不能行津液，故痰湿停聚。风痰相互搏结，阻滞经络筋脉，也发为颤证。

肝肾阴亏 髓海不足

孙一奎在《赤水玄珠·颤振门》指出，“颤振者非寒噤鼓栗，乃木火上盛，肾阴不充，下虚上实，实为痰火，虚则肾亏，法则清上补下”。病初浅之时主要责之于肝，日久涉及脾肾等脏腑。清代张璐《张氏医通·诸风门·颤振》谓：“骨者髓之府。不能久立。行则振掉。骨将惫矣。”肾主骨生髓，过劳则伤肾，肾虚则髓少，髓少则骨惫，骨惫则行颤。肝肾乙癸同源，若水不涵木，肝肾俱亏，肾虚髓减，脑髓不充，下虚则高摇。

心脾两虚 气血亏虚

清代尤怡《金匮翼·颤振》所述：“脾应土，土主四肢，四肢受气于脾者也。土气不足，而木气鼓之，故振之动摇，所谓风淫末疾者是也。”盖因心脾两虚，气血化源不足，脾主四肢，土气不足，木气乘之，心主血脉，血脉不充，不能濡养筋脉，故而发颤。尤氏按曰：“手足为诸阳之本，阳气不足，则四肢不能自主……故犯此症者，高年气血两虚之人，往往有之，治之极难奏功。”明确提出年高患颤证者多属于此类。调理脾胃以助后天之本。脾胃一主升清，一主降浊，二者运化有度，则气血生化有源，精微得以布散，五脏得以柔养，从而延缓脏腑功能衰退而有助于本病。

辨证论治

肝阳化风 ，风阳内动型

临床可见肢体颤动粗大，程度较重，不能自制，或眩晕耳鸣，面赤烦躁，易激动，心情紧张时颤动加重，伴有肢体麻木，口苦而干，语言迟缓不清，流涎，尿赤，大便干，舌红，苔黄，脉弦等表现。

治则：平肝息风，舒筋止颤。方药羚角钩藤汤合镇肝息风汤加减，常用药物有天麻、钩藤、石决明、生赭石、生龙骨、生牡蛎、生地、白芍、炙甘草、怀牛膝、杜仲、桑寄生、水牛角丝等。

肝郁气滞，痰瘀内阻型

临床可见头摇不止，肢麻震颤，重则手不能持物，或头晕目眩，胸脘痞闷，胁肋胀痛，口苦口黏，舌质暗淡甚则有瘀斑瘀点，舌苔厚，脉弦滑等表现。

治则：疏肝解郁，化痰祛瘀。方药柴胡疏肝散加减，常用药物有柴胡、醋香附、郁金、枳壳、木香、陈皮、清半夏、川芎、白芍、炙甘草、丹参、葛根等。

肝肾亏虚，髓海不足型

临床常见头摇肢颤，持物不稳，腰膝酸软，或失眠心烦，头晕，耳鸣，善忘，老年患者常兼有神呆，痴傻，舌质红，苔薄白或红绛无苔，脉细数等表现。

治则：滋补肝肾，育阴息风。方药引火汤加减，常用药物有熟地黄、巴戟天、天冬、麦冬、茯苓、五味子、黄柏、砂仁、白芍、炙甘草等。

心脾两虚，气血亏虚型

临床可见头摇肢颤，面色白光白，表情淡漠，神疲乏力，气短懒言，或心悸健忘，眩晕，纳呆，舌淡，苔薄白，脉沉弱等表现。

治则：益气养血，濡养筋脉。方药人参养荣汤加减，常用药物有黄芪、党参、白术、茯苓、陈皮、当归、陈皮、芍药、炙甘草、肉桂等。

验案举隅

患者男，63岁，2017年4月18日来诊，右手震颤进行性加重5年，行动迟缓2年，加重1周。患者缘于5年前无明显诱因出现右手静止性震颤，无肢体僵硬、行动迟缓、嗅觉减退等症，到省人民医院就诊，考虑帕金森病，给予多巴丝肼口服，具体剂量不详，症状较前好转，5年间患者右手震颤进行性加重，反应迟钝、表情减少、失眠、大便干，2年前患者出现行动迟缓、转身缓慢，自觉双下肢酸胀无力、抬腿费力，逐步调整多巴丝肼用量及加服普拉克索（来诊时为多巴丝肼0.125克，日2次，普拉克索0.125毫克，日2次），1周前患者自觉上述症状较前加重，严重影响生活，现症见：右手震颤，多于静止时出现，紧张时加剧，自主动作减少，起床、翻身、转身等缓慢，颈肩部僵硬不适，双下肢酸胀无力，情绪急躁，口角左歪，纳尚可，寐欠安，小便可，大便干，日1次。舌质红，苔薄白，脉弦细。

既往1年前发现口角左歪，未诊治，无高血压、糖尿病等病史。患者辨证属于肝风内动，且患者老年男性，失眠，中医采用滋肾平肝、镇静安神的治疗原则，选用引火汤加减，中药处方：熟地黄40克，盐巴戟天10克，麦冬15克，天冬15克，五味子10克，茯苓15克，炒白芍15克，砂仁10克，葛根30克，白术20克，火麻仁(炒) 20克，龙骨(先煎) 40克，牡蛎(先煎) 60克，炙甘草10克，7服日1剂，分2次口服。2017年4月25日复诊患者右手震颤较前明显减轻，抬腿较前有力，仍双下肢酸胀，情绪平稳，自主动作较前增多，颈肩部僵硬不适，口角左歪，纳尚可，寐欠安，小便可，大便干，日1次。舌暗红，苔薄黄，脉弦细。患者仍双下肢酸胀，上方加木通6克，木瓜20，祛湿通络。7服。日1剂，分2次口服。2017年4月26日复诊患者右手震颤明显减轻，效不更方，随访半年，病情未再加重。

根据患者的症状以及舌脉辨证为肝肾亏损，虚火上扰，肝风内动之证，治宜滋肾平肝、镇静安神为治则，张景岳有“善补阴者，必于阳中求阴，使阴得阳生而源泉不竭”之论，故选用引火汤加减，王淑玲解释重用熟地以甘温补肾、填精滋阴，巴戟天填精温阳而不燥，二药相合深得阴阳互根互用之妙；麦冬甘寒润肺，五味子补益肺肾，有金水相生之意。茯苓利水以导虚热下行，天冬养阴，五味子、炒白芍、炙甘草，甘敛阴解痉，现代药理研究证实芍药甘草相配在松弛平滑肌方面均有协同作用，白术、茯苓、砂仁健脾和中，扶土抑木，葛根解肌，龙骨、牡蛎镇静安神。正如《临证指南医案》言：“肝为风木之脏，因有相火內寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之，则刚劲之质，得为柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有？”