李佃贵治疗慢性心衰经验

李佃贵认为脏腑功能虚衰、忧思劳倦、外邪侵袭、饮食所伤是慢性心衰的主要病因。心病日久、耗伤正气，导致心气虚、心血虚、心阴虚、心阳虚。其他脏腑亏损，亦可影响到心脏。脏腑功能虚衰是本病的基础，在此基础上复感风、寒、湿、热诸外邪，很容易影响心脏功能和血脉运行。忧思过度，心血暗耗；劳累过度，心气耗伤，均能引起心悸气短。饮食不节，损伤脾胃，积湿生痰，痰湿阻遏心阳，发为心悸、咳喘。现对他治疗本病的经验总结如下。

慢性心衰主要是心、肺、脾、肾等脏同病，尤以心肾阳虚占有重要地位。人体血液的运行，有赖于心肾阳气的推动，心肾阳虚，血运无力，久之则血液瘀阻；血液瘀阻，又使心阳更加阻遏，反复作用，形成恶性循环，则病情日益加重。心脾肾阳虚，不能运化水湿，水气凌心，上见咳逆喘促、心悸怔忡；下则因水湿泛滥而出现尿少浮肿。因此，本病脏气亏虚为本，水饮、瘀血为标。外邪反复侵袭、劳倦思虑过度、饮食所伤为病情加重的重要原因。

李佃贵认为慢性心衰属本虚标实证。本虚以心气虚、心肾阳虚为主，标实以水湿、痰饮、瘀血为多。心功能一级、二级的患者多见心气虚，或兼有肺、脾气虚及肾不纳气，以虚证为主。某些患者表现为气阴两虚或气虚血瘀，或轻度脾肾阳虚、痰饮内停。心功能三级患者以心、脾、肾阳虚为本，或表现为气阴两虚；痰饮、瘀血为标，症状复杂多变。心功能四级患者心肾阳虚为本，且病变及于脾、肺。标证有水气凌心，水饮射肺或水湿弥散三焦。病重者甚至造成心阳暴脱。患者往往有心血瘀阻。本病的主要证型为：心气亏虚、气阴两虚、肺肾两虚、肾不纳气、气虚血瘀、阳虚水泛、心阳虚脱。

慢性心衰以心气虚，心脾肾阳虚为本，水饮瘀血为标，治疗时要十分注意邪正关系，急则治其标，缓则治其本，或标本兼治。有关心力衰竭的治疗原则，可概括为益气、温阳、利水、化瘀四个方面。

益 气

补益心气法：适用于心衰患者中以心气虚为主者，方用养心汤或保元汤加减。药用人参（或党参、太子参、西洋参）、黄芪、炙甘草、黄精、玉竹、茯苓、丹参等。

补肾纳气法：适用于心衰患者中肺肾两虚、肾不纳气者，方用人参蛤蚧散、大补元煎加减。药用人参、附子、熟地、山药、山萸肉、杜仲、枸杞子、炙甘草、泽泻、苏子、蛤蚧、冬虫夏草等。

益气敛阴法：适用于心衰患者中气阴两虚者，方用生脉散合炙甘草汤加减。药用人参（或党参）、麦冬、五味子、玉竹、炙甘草、生地、阿胶、远志、酸枣仁、丹参、茯苓等。或生脉针静脉注射或点滴。

益气化瘀法：适用于心衰患者气虚血瘀者，可用生脉散加血府逐瘀汤治之。药用人参（或党参）、麦冬、丹参、川芎、赤芍、归尾、红花、炙甘草、茯苓等。

益气利水法：适用于心气亏虚、血瘀水停者，可用复方北五加皮汤：北五加皮、党参、太子参、茯苓、泽泻、车前子、猪苓。北五加皮用量一般每日3~10g，维持量3g左右。

温 阳

温阳益气法：适用于心阳不振、气阴亦虚的心衰患者，治以参附汤合生脉散。药用人参、附子、玉竹、桂枝、炙甘草、麦冬、仙灵脾、丹参、肉苁蓉等。

回阳救逆法：适用于心阳欲脱、阴寒内盛者，治以参附汤或参附龙骨牡蛎汤。也可用参附注射液静脉注射。药用人参、附子、黄芪、干姜、炙甘草、桂枝等。

温阳化瘀法：适用于心阳虚衰，心血瘀阻的心衰患者，治以抗衰方：附子、党参、赤芍、丹参、川芎、鸡血藤、益母草、麦冬、五加皮、泽兰等。

温阳利水法：适用于阳虚水泛者，治以真武汤合五苓散加减。药用附子、人参、白术、干姜、茯苓、赤芍、桑白皮、五加皮、防己、泽泻等。

温阳通卫法：适用于心阳不振，复感风寒，营卫不和的心衰患者，治以参附汤加麻黄、细辛、丹参、菖蒲等。

温阳壮督法：适用于心衰恢复期，证见心肾阴阳俱损，督脉空虚者，患者心悸气短，肢冷汗出，腰背酸痛，软弱无力，脉细弱或沉迟无力。治以参附汤加阿胶、龟板胶、五味子、龙眼肉、仙灵脾、山萸肉等。

利 水

宣肺利水法：适用于心衰患者中肺失肃降、水饮内停者，这类患者多有痰热壅肺，可用麻杏石甘汤、越婢汤之类。药用麻黄、石膏、杏仁、甘草、附子、桑白皮、茯苓皮、生薏苡仁、冬瓜子、桃仁、泽泻、紫菀等。也可用葶苈大枣泻肺汤（葶苈子10~15g，大枣10~12枚）。

健脾利水法：适用于脾失健运、水湿泛滥的心衰患者，治以五苓散或胃苓汤、实脾饮、防己黄芪汤之类。药用白术、桂枝、茯苓、猪苓、泽泻、黄芪、防己、桑白皮、陈皮、丹皮、车前子、薏苡仁等。

化瘀利水法：适用于气滞血瘀、水饮内停者，治以血府逐瘀汤合五苓散化裁。药用丹参、赤芍、川芎、归尾、红花、桃仁、枳壳、白术、茯苓、猪苓、泽兰、泽泻等。

攻逐水饮法：适用于心衰患者中水湿泛滥，胸水、腹水严重，脉证俱实者，治以己椒苈黄丸或控涎丹（白芥子、大戟、甘遂），本法中病即止，不可常用。

化 瘀

有活血化瘀、益气化瘀、温阳化瘀诸法，适用于心衰患者中以瘀血内阻为主证者，治以血府逐瘀汤、桃红四物汤之类。药用丹参、赤芍、川芎、归尾、桃仁、红花、益母草、琥珀等。

慢性心力衰竭常用温阳、益气、利水、化瘀诸法配伍使用，以充分发挥治疗效果。其中温阳、益气是治本的主要措施，以真武汤、四逆汤、参附汤、生脉散为基础方。参附为首选药物。标证明显时，又需急用利水化瘀之剂。利水消肿是治疗心衰的重要环节，常用方剂有五苓散、五皮饮、胃苓汤等。由于心衰患者通常均有不同程度的血脉瘀阻症状，因此，活血化瘀应贯穿治疗的始终。常用方剂有血府逐瘀汤、桃红四物汤等。根据标本虚实运用上述治则治法，临床上常有较好疗效。