运用运气理论辨治臌胀

运气对某一个体的影响，往往表现复杂，有时为单一因素，有时为综合因素，有时为致病因素，有时为治病有利时机，临证不仅要运与气全局把握，而且要天地人综合考量，这正是顾植山所强调的运气学的灵魂与精髓所在。

要真正做到灵活运用，必须要做到天象、气象、病象的全面掌握与客观分析，“天垂象，圣人则之”，亦即医者之至高境界。

臌胀属“风、痨、臌、膈”四大顽症之一，为历代医家所注重，以腹胀大、皮色苍黄、脉络暴露为特点，早在《灵枢·水胀》《素问·腹中论》即有记载。尽管中医学在长期的发展进程中对臌胀的诊疗积累了较为丰富的经验，但在实际临证当中仍有许多不尽人意之处。如当代众多学者普遍认为臌胀因肝脾受伤，疏泄运化失常，气血交阻致水气内停腹中而致病，调理肝脾固然有效，但肝脾受伤的因素绝非一端，或因疫疠之气，或因疫水蛊毒，或因纵酒劳欲，或因情志内伤，甚或气、血、水、虫多端兼见，在如此纷纭复杂的病理因素中如何“求本”？临证之苦莫过于病多方少，或效先贤之方而不能取今世之效，如何看待和解决这些实际问题，是我们所面临的共同难题。笔者有幸侍诊龙砂医学流派代表性学术传承人顾植山教授，在学习和继承其学术思想的过程中，对臌胀的治疗有了新的思路和收获，以下将以具体病案分析说明，以飨同道。

病案一

患者黄某，女，78岁，既往“冠心病、骨质疏松、慢性支气管炎”病史。患者1年多前出现下肢浮肿，西医利尿对症治疗症状可改善，但多反复。2015年7月下肢浮肿逐渐加重，中西医结合治疗症状改善不明显。2015年9月起伴腹胀，2015年10月25日因“腹胀1月，发热、气促1天”在当地医院诊断为“肺部感染、慢性支气管炎、乙肝肝硬化失代偿期”，住院治疗症状改善后出院。腹胀、双下肢浮肿仍反复，于2015年12月11日入住我院。入院症见精神疲倦，乏力，腹胀，进食后尤甚，纳差，咳嗽气促，咯少量黄色黏痰，双下肢浮肿，小便短少。查见手掌赤痕，颈项血痣，腹部彭隆，下肢浮肿，舌暗红，苔白腻，脉结。入院胸部X光片检查提示：胸腰椎骨质疏松，脊柱胸腰段多发椎体压缩变扁。心电图示：快心室率房颤伴室内差异传导。腹部超声检查示：肝硬化，门静脉高压，腹腔大量积液。血清生化学检查提示：ALB：22.4克/升，AT：47.3%，TBIL：48.5微摩尔/升，K+：3.13毫摩尔/升，外周血象提示：WBC：3.13×109/升，Hb：90.0克/升，PLT：57.0×109/升，乙肝病毒标志物阳性。予扩容利尿，纠正低蛋白血症，护肝支持治疗，中药以苍牛防己黄芪汤化裁。后因患者口干明显，舌暗红，少苔少津，脉结，考虑利水伤阴，予滋水清肝饮合五皮饮化裁，症状改善后予2015年12月21日出院。

2周后患者症状反复并逐渐加重，2016年2月18日再次住当地医院，予维持前治疗方案，症状改善不明显，输注人血白蛋白时出现心慌喘促，端坐呼吸，考虑诱发心衰，进一步治疗考虑利尿剂拮抗，不排除顽固性腹水，拟行腹腔穿刺并腹水引流，家属拒绝。

2016年2月20日求单纯中医治疗，症见腹胀腹大如鼓，半坐卧位，喘促，时有咳嗽，咯痰不利，口干，便干，排便无力，小便短少，舌暗红，有裂纹，少苔少津，脉细结。处方：黄芪60克，党参10克，五味子10克，白芍15克，大枣15克，生姜10克，炙甘草10克，桑白皮10克，地骨皮15克，北杏仁10克，炙紫菀15克，车前子15克（包煎），麦冬10克，熟地20克，水煎服，日1剂，并维持前中等剂量利尿剂口服，服药2剂后咳嗽喘促及口干明显改善，尿量逐日增加。2016年2月27日查见患者下肢浮肿消失，腹围明显减小，纳食如常，尿量维持在每日2000毫升左右，于2016年2月29日带前方7剂出院。

1周后未见患者来诊，恐病情反复或变化未敢随访，2016年3月12日见患者在其女陪同下一早来诊，诉腹胀及咳嗽诸症几近消失，纳食如常，出院带药服完后守前方续服4剂，惟睡眠欠佳，入睡后易醒，查见腹部皮肤松弛，腹水征（-），双下肢无浮肿，舌暗偏红，苔薄白，脉细。予利尿剂减量，中药在前方基础上加制远志5克，炒黄连5克，茯苓15克。后随访患者诸症平稳，生活尚能自理。

按：患者为老年女性，肾气亏虚，起病于甲午之岁，乙未年7月至9月（四之气主气太阴湿土，客气少阳相火）患者以腹胀、下肢浮肿为主要表现，10月（五之气阳明燥金加临阳明燥金）表现为发热、气促腹胀，迁延至12月（六之气太阳寒水加临太阳寒水）患者以咳、痰及腹胀、肢肿为突出表现，丙申年2月（一之气主气厥阴风木，客气少阴君火）以咳、痰、喘促、心慌及腹胀、肢肿见端。概括所见，患者病情加重于乙未（太阴湿土司天，太阳寒水在泉）年下半年，迁延至丙申一之气（少阴君火加临厥阴风木）。尽管病情复杂，但从运气理论入手，其所呈现的看似纷繁的病象与运气规律存在一定关联（腹胀、肢肿合寒水、湿土用事之机；燥、火应咳、痰、喘促之象），即其病象基本与运气特点吻合，这正是病象中之“隐机”。顾植山强调临证应“握机于病象之先”，这种“机”亦即病象后面之规律，只有把握此规律，即不难做到治病求本，就不会被动跟在病象之后“治已乱”。可见，把握运气规律，是治疗本例之关键。六乙年岁运主方为紫菀汤，由紫菀、白芍、人参、黄芪、杏仁、地骨皮、桑白皮、甘草、生姜、大枣组成，看似一派补肺益气之品，对此水邪泛滥之证缘何有效？谬问曰：“为水所复，不用别药，即以养金之法，并为御水之谋，盖补土可以生金，而实土即堪御水也。”加五味子、麦冬、熟地、车前子，一者丙申之际“岁水太过，寒气流行，邪害心火”，患者以气阴津液已伤见端，加麦冬、五味子、熟地意在养液保金；二者“车前色黑，功达水源”，麦冬合车前，可已湿痹，具见导水之功能。全方看似简单，实则兼顾乙未、丙申岁运之影响，含养金御水，实土御水之法，兼具平其汩没之害，防其上凌于心之功，正所谓“围魏救赵，直驱大梁之法”。后诊中加制远志、炒黄连、茯苓，实合六丙年岁运主方黄连茯苓汤之意。

病案二

患者曲某，女性，75岁，因“腹胀、纳差、消瘦伴双下肢浮肿4月余”于2014年12月22日住院，明确诊断为“自身免疫性肝炎后肝硬化”，后因症状反复于2015年1月、2015年2月、2015年3月多次在广州各大医院住院治疗，每次均以腹腔穿刺排放腹水收效，但出院不久即见“腹大如鼓”。2015年4月30日求诊，症见腹胀，下肢酸痛，足膝无力，大便溏稀，日行2~4次，舌暗红少苔，有裂纹，脉弦细，查见腹大如鼓，下肢水肿，四肢痩消。处方：木瓜15克，牛膝15克，茯神15克，熟地黄30克，覆盆子15克，防风10克，天麻10克，炙甘草5克，生姜10克，大枣10克，黄芪25克，阿胶9克（烊化），水煎服，日1剂，先予7剂。

二诊诉腹胀有所缓解，下肢酸痛及足膝无力改善，大便成形，日行1~2次，口苦，舌暗红少苔，有裂纹，脉弦细，前方去生姜，加干姜5克，黄芪加量至45克。

2015年5月12日三诊时诉心烦，乏力，大便近2日未解，纳差，眠不安，舌暗红少苔，有裂纹，少津，脉细。继予阿胶9克（烊化），黄芩10克，黄连10克，白芍15克，嘱黄芩、黄连、白芍加水600毫升，煎至200毫升时去渣，纳胶烊尽，微冷，纳鸡子黄2枚，搅令相得，日1剂，温服。

四诊诉心烦及乏力诸症明显改善，纳食增加，大便日一行，睡眠安，舌脉同前，守方再进。至2015年5月28日来诊诉服前药诸症明显改善，惟足膝酸软无力，查验舌脉与前相仿，患者素斋戒，鸡子黄味腥实难接受。予备化汤合猪苓汤化裁继进，患者每周定期就诊，随症加减，腹水逐渐消退。2015年6月23日来诊时腹围减少，行走活动自如，纳食如常，惟喜咸恶甜，舌暗红，苔薄微黄，有裂纹，脉细，中药予备化汤合真武汤化裁。2015年7月1日复查肝脏生化学及凝血等指标均有改善。继续每周随诊，中药随症调治。2015年7月21日就诊诉口苦，尿黄，大便偏干，舌暗红，苔薄微黄，有裂纹，脉弦细，予紫菀汤佐以褚实子、泽兰、大腹皮、牵牛子等利水药化裁，后或以紫菀汤为主方，或以备化汤为主方，或紫菀汤合备化汤化裁。至2015年11月4日腹部超声探查腹腔仅见少量积液，凝血功能及肝脏生化学指标恢复正常，患者每半月来诊，中药继续以运气方调治，巩固疗效。随访至今，腹水未见反复，病情稳定，患者不仅生活自理，还可胜任买菜煮饭等家务劳动。

按：同为老年女性，本例治疗颇费周折，患者起病于甲午四之气，乙未经年病势迁延缠绵。2015年4月依其病象：腹胀、下肢酸痛、足膝无力、大便溏稀见端，太阴司天，太阳在泉，气化运行后天，民病关节不利，筋脉痿弱，或湿厉盛行之特点，予乙未岁运主方备化汤化裁。后予黄连阿胶汤、备化汤合猪苓汤、备化汤合真武汤、紫菀汤、紫菀汤合备化汤等为主方化裁，看似杂陈，实则体现顾植山“不以数推，以象之谓”以及灵活运用运气方之训导。“丑未之岁，阴专其令，阳气退避，民病腹胀跗肿……寒湿合邪可知”，为其一般性规律，但临证还须宗“有者求之，无者求之。盛者责之，虚者责之”之旨。患者腹胀、下肢浮肿、足膝酸软，责之太阴、少阴，初用备化汤有效。三诊（乙未二之气少阴君火加临少阴君火）患者以心中烦、眠不安少阴热化见端，肾水不足，不能制火，投以黄连阿胶汤“壮水之主，以制阳光”。后或投以备化汤合猪苓汤兼养阴利水，或备化汤合真武汤兼温补肾阳，或备化汤合紫菀汤兼养金御水，无不以“有者求之，无者求之”为要，正所谓“顺天以察运，因变以求气”。运气对某一个体的影响，往往表现复杂，有时为单一因素，有时为综合因素，有时为致病因素，有时为治病有利时机，临证不仅要运与气全局把握，而且要天地人综合考量，这正是顾植山所强调的运气学的灵魂与精髓所在。要真正做到灵活运用，必须要做到天象、气象、病象的全面掌握与客观分析，“天垂象，圣人则之”，亦即医者之至高境界。

中医的核心优势是整体优势，五运六气理论指导下的临床实践是发挥中医整体治疗优势的很好途径。运气学说强调天人一体，万物一气，认为疾病的发生是自然变化的产物；各种事物的运动变化都存在着周期性节律；自然变化的周期性节律是有迹可循，可以求知的。运气学指导下的中医治疗是中医整体治疗的最直接体现。三因司天方是比较成系统的基于运气学说的中医辨治方药体系，只要切中运气病机，复杂病症往往迎刃而解。正如前贤所言：“人生于地，气应于天。天地之运气，互为胜复，则脏腑之阴阳，互为盛衰。衰则所胜妄行，己虚而彼实；胜则薄所不胜，己实而彼虚。苟实其实而虚其虚，害生益甚。能实其虚，而虚其实，虽病何伤。”盛者责之，虚者责之，味斯旨也，于运气之道，思过半矣。