中医误诊原因之四诊致误

（一）望诊

望诊在中医诊断学中占有重要的地位，被列为四诊之首，并有“望而知之谓之神”之说。这是因为人的视觉观察在认识客观事物中具有重要的作用，病人神色形态等方面的外部表现，只有通过望诊才能了解，而这些又是临床诊断的重要依据。所以医生在诊病时要充分利用视觉观察，并在临床实践和日常生活中注意培养和训练敏捷、准确的观察能力，通过诊断知识的学习和临床经验的积累使望诊技巧H臻成熟。若医生对病人的神色形态、局部表现，以及舌象、分泌物和排泄物色质的变化缺乏正确的观察和分析，从而作出与病情不符的诊断，即谓望诊致误。但望诊毕竟是一种主观感觉对客观物象的反映，望诊的局限性也是临床误诊的常见原因。

此外，中医望诊实际上是一种“一会即觉”，一方面是病人客观的表现，另一方面取决于医生的洞察力。病人的表现必然受到各种因素的影响。例如当病人被医生久久凝视时可能由于紧张而使本来不红的面色变红；或者由于紧张或害怕使本来自如的表情变得不自然。而医生则可能因为观察力不够敏锐，对一些客观的表现没有及时领悟，遗漏了某些重要的体征，或产生判断的错误。

1.不知望诊要妙 望诊要妙在于医生通过视觉对病人外在神色的感知。《医门法律》中说：“色者，神之旗也，神旺则色旺，神衰则色衰，神藏则色藏，神露则色露。”“五脏之精华，上见为五色，变化于精明之间，某色为善，某色为恶，可先知也。“望诊中强调以神会神、以泽统色，神色是脏腑精气的外华。《望诊遵经》说：“有气不患无色，有色不可无气也。“若临证没有掌握望诊的技巧要领，不知神色在判断气血盛衰、识别病邪性质、确定病变部位、预测疾病转归方面的意义等，最易导致误诊。如《医门法律》所说：“凡诊病不知察色之要，如舟子不识风汛，动罹复溺，鲁莽粗疏，医之过也。”

2.不与病情相参 塑诊的另一特点是共性中存在个性。理论上说，诊断学的内容是临床现象的理论升华，代表了病证表现的普遍规律，根据这些规律我们可以对一组临床症状进行综合分析判断。但是，在中医望诊中有许多个性的存在，如五色诊是临床的普遍规律，但是不同病色还会因为体质、病种的不同而表现各异。黑色主肾虚，但又可见于痪血、水饮等；青色主淤血，但也可见于寒证和惊风；分泌物色黄主热证，色白主寒证，但临床上也有黄色不主热证、白色不主寒证者，等等。如果医者不察。则容易以偏概全，发生误诊。又如紫舌和灰黑苔都有寒热之分，紫舌形成的机理是由于淤血，血行不畅故见紫色。寒盛病人由于寒凝气结而见血行不畅，其紫舌多由淡臼舌转变而来，故多见淡淡青紫，而且较为湿润；热极之人由于热邪煎熬，热盛气壅，而致血行不畅，其紫舌多由红绛舌转变而来，故多见绛紫，而且舌面较干。同样，寒证见灰黑苔多由白苔转变而来，故灰黑四周仍可见白苔且较湿润；而热极见灰黑苔多由黄苔转化而来，故灰黑苔四周常有焦黄苔且较干燥。舌诊在中医诊断中占有重要地位，是辨证的主要依据之一，但如果不注意鉴别，则常因此而出现误诊，其后果是十分严重的。

单凭望诊，信息不够，资料不全，这就要求临床望诊必须与患者具体病情和其他诊法合参，才能对疾病有一个全面的认识，避免误诊误治的发生。

3.缺少参照体系 望诊是医生视觉对病人外在神色形态的感知。视觉对外界的判断往往需要一个参照体系。如红与不红、表情痛苦与不痛苦、舌质胖大与瘦小都是相对的。中医学采用了类比的方法，试图举证自然界的某些事物和现象作为“症”的参照物，但都过于粗糙、朴素。如“青欲如翠羽，不欲如草兹”、“舌绛无苔如去膜猪腰”等，这种比较对于临床诊断的准确性来说，是远远不够的。倘若医者仅仅靠“如翠羽”或“如草兹”去判断病人的预后，难免发生错误。再如，望面色之常色有主色和客色之分，但主色与客色的判断只能以医生的想象和平时对周围人群面色的观察而形成的大致印象为依据。知常方能达变，如果连正常的面色都缺乏一个标准，望诊的准确性必然受到影响。

4.缺乏“度”的区别 事物的发展变化是一个过程，这个过程应由许多的“点”构成。中医望诊的内容所展现的仅仅是一个或两个“点”，而对于“点”与“点”之间的认识是一个薄弱的环节。具体地说就是望诊对神色形态特征的判断缺乏量化标准。例如赤色主热，尽管赤色中尚有“满面通红”、“两额发红”、“颤红如妆”等的差别，但是三者之间如何界定，红色的深浅与热的程度、证候虚实的相关性，以及红色的部位、范围等都是未知数；又如得神、少神、失神，是生命活动从正常到不正常到严重异常的不同表现，但三者的判断依据和临床表现都缺乏最化标准，因此医生的诊断结论只能是一个相对模糊的方向。这种现象在望诊中普遍存在。在通常情况下，通过四诊合参可以作出判断。但是，当望诊成为某些病证判断的主要依据时，这种模糊性就可能成为误诊的主要原因。

此外，医生望诊的认识偏差也是误诊的常见原因。如中医舌象的分类十分复杂，但鉴别标准简单，临床上常被忽略。薄苔与厚苔的区别是“见底不见底";腐苔和腻苔的共同特点是舌苔较厚。但是，不少医生对此全然不知，因而厚苔与薄苔不分，临床报道、医案中也常常可见到“薄腐苔、薄腻苔＂的写法。对上述舌诊资料的误判，其结果必然在客观上导致表里的误诊和对湿、痰、食证候的判断错误。

（二）闻诊

闻诊是诊察疾病的重要方法之一，颇受历代医家重视。早在《内经》中就有根据病人发出的声音来测知内在病变的记载。如《素问·阴阳应象大论》提出以五音、五声应五脏的理论；《素问·脉要精微论》以声音、语言、呼吸等来判断疾病过程中正邪盛衰的状态。东汉张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中也以病人语言、咳嗽、喘息、呕吐、呃逆、肠鸣、呻吟等作为闻诊的主要内容。后世医家又将病体气味及排出物气味等列入闻诊范围，从而使闻诊从耳听扩展到鼻嗅。清代王秉衡曾说：“闻字虽从耳，但四诊之闻，不专主于听声也。”

闻诊所依靠的是医生的听觉和嗅觉，但是这两方面的感觉能力个别差异很大。在现代中医临床中，闻诊常被忽视，使中医本来就十分有限的诊断手段和临床资料被遗弃，从而影响了诊断的准确性，增加了误诊的发生率。闻诊的误诊因素主要有以下儿方面。

1.缺乏客观依据 在中医长期的医疗实践和临床教学中普遍存在着一个问题，就是病变的声音和气味十分复杂，而且个体的特异性很强。如咳嗽是一种常见症状，但是咳嗽的声音在不同的患者和不同的病证中是不同的，在当时的历史条件下要想模拟这些声音或气味是不可能的。因此，在客观上使闻诊缺乏统一的标准，学习中只能凭老师的口授和学生见习、实习中对极为有限的病例的感悟而掌握。大多数情况下只能是对书中所载闻诊内容的一种想象。如顿咳患者”咳嗽顿作，终末如作鹭鹭之声”。事实上，大多数人都不知鹭鹭为何物，更不可能理解“鹭鹭之声”。病变过程中各种音调的清浊、锐钝、柔和、圆润，声音的前轻后重、前重后轻等等，描述有困难，理解更是不易。又如短气是指呼吸气急而短促，数而不能接续，似喘而不抬肩，呼吸虽急而无痰声；少气是指呼吸微弱虚怯声低，气少不足以息，言语无力的症状。二者的临床意义是不同的，但临床上把短气误为少气，或把少气误为短气是极为常见的，其结果必然导致误诊的增加。再如呃逆，中医常以呃逆发生频率和呃声的高低、清浊来判断病证的寒热虚实，但临床上也常因医生或患者主观理解差异而导致误诊。

2.缺乏足够重视 尽管历代医家一再强调闻诊的重要性，但实际上在诊断过程中，闻诊常被忽视。原因是多方面的。除闻诊本来不容易掌握以外，与医生的责任心和敬业精神有很大关系。就听声音而言，病人的声音往往是在与医生接触的过程中流露出来的，如语声的强弱、高低，咳嗽、喘、哮的声音，都是辨证的关键。而就病人而言，并没有意识到这些内容对辨证有意义，因此就不可能在就诊时主动告诉医生相关内容。嗅气味的情况也是一样，如果医生没有主动去嗅，则有些本来通过闻诊完全可以作出判断的就可能被忽视。虽然综合其他的诊断方法也能够作出诊断，但是由于缺少核心的依据，诊断的准确性必然受到影响。闻诊及相关内容在现代诊断标准中也往往被忽略不计。例如在各种版本的《中医诊断学》脏腑辨证中肺病各个证候的临床表现及《中药新药临床指导原则》中肺的相关疾病的诊断标准都是以咳嗽气喘，痰的量、色、质及其他兼症、舌脉为主，极少提到咳嗽、气喘声音的强弱、高低、清浊。又如嗅气味除了个别病例或章节提到味臭或酸腐外，在大多数病证的诊断中很少把嗅气味作为诊断的依据之一。临床医生在实践中对气味的变化更是知之甚少。除此之外，在中医四诊的研究中，有关闻诊的课题相对于其他诊法亦少得可怜，也谈不上取得新进展和新突破。

（三）问诊

问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的的询问，了解疾病的起始、发展及治疗经过、现在症状和其他与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。早在《内经》中即已十分重视，如《素间·疏五过论》说：“凡欲诊病者，必问饮食居处”，后世更是将其推为四诊之首，如张景岳以问诊为“诊病之要领，临证之首务”。清代医家赵晴初在《存存斋医话稿续集》中也曾说：＂脉居四诊之末，望、闻、问贵焉。其中一问字，尤为辨证之要。”充分说明问诊在疾病诊断中的地位。问诊的关键在于分清主次、全面、及时、准确地收集病史资料，正确问诊对诊断是十分重要的，如果不详细问诊，往往导致误诊的发生。问诊中常见的误诊因素有以下几个方面。

1.主诉 主诉往往是疾病的主要矛盾所在，一般只有一两个症，即是主症，是病入就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间。通过主诉常可初步估计疾病的范畴和类别、病势的轻重缓急。因此，主诉具有重要的诊断价值，是调查、认识、分析