小儿顿咳的问诊

顿咳是小儿常见的呼吸道传染病。其主要临床特征为阵发性痉挛性咳嗽，咳后伴有鸡啼样吸气性吼声，最后倾吐痰沫而止，又称为“顿嗽”“鹭鹭咳”“疫咳”等。《小儿药证直诀》指出：“咳而哽气，时时长出气，喉中有声……拔涎乳食。”中医认为，本病由外感时行疠气，素体内蕴伏痰所致。邪伤肺卫，夹痰交结，阻遏气道，肺失清肃，则致肺气上逆为患。本病病程较长，年幼体弱者，病常殃及它脏而见胃失通降、肝气横逆诸症，甚至出现昏迷、抽搐之变证。中医治疗本病以化痰止咳为常法，同时根据疾病不同发展阶段，分别辅以宣肺疏风、泻肺降火、润肺滋阴等治疗方法。

西医的百日咳相当于本病。

（一）问诊要点

本病初起颇似感冒，诊断较困难。临床应注意询问咳嗽的发展趋势，咳声特点，发作时间等，若表证渐解，身热已退，咳反加重，昼轻夜重。且咳声惭趋向于阵发和痉挛性时，当考虑本病；而出现典型的痉咳时，即可明确诊断。小儿咳嗽、肺炎喘嗽等病有时可发生类似本病的痉挛性咳嗽，此时需要询问患儿的起病情况、伴随症状及病程等，以与本病加以鉴别。

本病以痉挛性咳嗽为主症。临床一般通过询问咳嗽的轻重、咳声的变化、病程的长短来判断疾病的发展程度，分期辨证施治。通常可分为初咳期、痉咳期、恢复期。病之初起，发热咳嗽，身热渐解，咳反加剧，咳声不畅者，属初咳期。疾病发展，出现阵发性痉挛性咳嗽时，属痉咳期。当痉咳由剧渐缓，咳而无力，疾病趋于康复时，属恢复期。此外病之极期，因痰热壅盛，内陷厥阴，可出现神昏抽搐等重证危候。

（二）分型问诊

1.初咳期

问诊：流涕咳嗽，发热恶寒，2～3天后咳渐加剧，夜间为甚，咳声不畅，但尚未出现痉咳。属风热者，伴面赤口渴，咳嗽痰稠，属风寒者，伴面白唇淡，痰稀色白。

治法：疏风宣肺，止咳化痰。属风热者方用桑菊饮；属风寒者方用杏苏散。

2.痉咳期

问诊：此期一般从发病第二周始，病程可达2～6周，症见阵发性痉咳，日轻夜重，咳时连声不已，咳至尾声时。伴有探吸气祥的鸡鸣声，必待吐出痰涎或食物后，咳方暂停，不久又复发。咳时伴见面红目赤，涕泪俱作，眼泡浮肿，弯腰曲背等。

治法：清热化痰，泻肺镇咳。方用桑白皮汤加减。咳项痰多者，加百部、僵蚕、葶苈子。

3.恢复期

问诊：咳嗽减轻，痉咳渐缓，干咳少痰或咳声不扬，神怯气弱，纳呆乏力，或烦热盗汗。

治法：益气养阴，润肺健脾。方用沙参麦冬汤合人参五味子汤。

4.邪陷心肝

问诊：多见于痉咳期，顿咳频频，高热持续，喉中痰鸣，神昏谵语，惊厥抽搐。

治法：清心开窍，平肝熄风。方用羚羊钩藤汤加减。