中医脉象之结脉

结脉是节律失常的脉象之一，就其构成来讲，亦属于复合几种因素的。结脉是在缓盼基础上有不规律的时常有一次间歇的脉象。结脉脉形定于《难经》、仲最、叔和，后人没有异议，原则上仍是古法。

《难经·第十八难》说：“结者，脉来去时一止，无常数，名日结也。”《伤寒论·平脉法》说：“脉来缓，时一止，复来者，名日结。”《伤寒论·太阳下篇》说：“脉按之来缓，而时一止复来者，名日结，又，脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名日结，阴也。”《脉经》说：“往来缓，时一止复来。”夹行小注又说：“按之来缓，时一止者名结”阳。初来动止，更来小数，不能自还，举之则动，名结“阴”。前者是主要的，夹行小注是有此一说做为参考或资料性质面保留的。前面虽然没有冠以“一曰”，但亦是一样的。

以上三书的说解应当就是自古结脉之解，其中只有《脉经》夹行小注中的“不能自还”应当是代脉的性质不是结脉，这可能是引仲景说将中有还者误为不能自还，《脉经》亦没有将它列人正文，而是放在夹行小注之末，叔和之意可见。缓而时一止复来无常数，这个说解既清楚明白，临床亦是常见的，后人原则上又无异说，这样结脉的脉形就算基本上确定了。但仲景又有来动中止，更来小数，中有还者反动之说，这又如何解释呢？我们试用现代生理病理来解释一下，亦许易于了解古人所指结脉显然是心脏期外收缩引起的，于是脉出现间歇，但形成不形成脉的停跳是要取诀于心排出量的多少，如果达到一定的排出量，还是可以形成脉搏波的，但它较正常的波幅要有不同程度的减小，甚至于将像听心音时的早跳心者，转化成脉波传到脉象中来，细心诊脉时是可以诊查到的，因而仲景又提出了在中止当中有更来小数中有还者，反动的脉形，由此可见古人对诊脉致力之勤，但此种结脉就是技术高超诊察细心亦不多见，较前一种明显停跳的结脉要少的多，故尔仲景将它列为第二种形象。后人引用的亦不多，能理解的就更少，真正掌握的恐怕就寥寥了。

缓而时一止无常数的结脉得到普遍的承认和使用，后世著作绝大多数引用此说，兹略举几种著名著作以见一斑。如《千金方》引用了《脉经》的主文一段．《活人书》、《诊实枢要》、《难经集注》引杨玄操《脉诀刊误》、《濒湖脉学》、《诊家正眼》、《医学心悟》、《医宗金鉴》、《脉法统宗》等，文字虽间有出入，说法都是与缓而时止一致的。这就构成了这种说解的权威性和作为主流的根据。

在结脉的构成条件上有人试图作一些修改和补充，使它更实际、更合理，例如《诊宗三昧》、《洄溪脉学》、《脉理求真》、《诊脉三十二辨》、《脉如》等书将结脉中缓的条件改为迟缓这应当是合理的，因为结脉是在频率慢的情况下或者说是在不快的情况下出现的，它应当包括迟，《脉语》、舒诏《辨脉篇》、《通雅，脉考》、《三指禅》、《医醇剩义》、《医学实在易》、《中国医学大辞典》等书直然就将缓改为迟了，这可能是因为他们认为迟对于频率慢的脉有更大的代表性，在分类上缓亦是分到迟类的缘故，这亦应当说是对的，更有甚者张景岳在《景岳全书》中说：“脉来忽止，止而复起，总谓之结。”又说：“日以缓来一止为结。数来一止为促。”《景岳全书》没列促脉，他一再说：“但见中止总是结脉。”“又有无病而一生脉结者。”但在主病中说：“结脉为寒为阴极。”说明他将促亦归人结脉虽未必然，但起码认为结脉亦包括了正常频率的脉象，这还是可以说是有道理的。《中医脉学研究》说：“结脉是在规律的脉律中，有一间歇，也就是停止一跳，结脉可伴有迟脉，而也有脉率完全正常的，即不快也不慢，中间有歇止。”这样结脉究竟是在何种频率的基础上出现的就完全清楚了。《脉学辑要》引方龙潭说：“结者，气血之结滞也。至来不匀，随气有阻，连续而止，暂忽至歇，故日结。三动一止或五七动一止，或十动二十动一止，亦歇，此歇者，不匀之歇至也，其病不死，但清疾理气自可。”前一种是结脉，后一种不是典型的停跳只不过是不匀整，当然不是什么大问题，亦不应当算结脉（间歇脉）。

对结脉客观形象描述之说虽不多，但亦很重要。《诊家正眼》说：“结为凝结，缓时一止，徐行而怠，颇得其旨。”此说为《脉诀汇辨》、《四诊抉微》、《脉诀启悟注释》等书所引据。另外，《脉经》及《千金方》引扁鹊诊诸反逆死要诀说：“何谓结？脉在指下如麻为动摇属肾，名曰结，去死近也。”这应当是古代所传另外一种结脉并不通行于后世，丁德用在《难经集注．第十八难》中说：“其浮行于肉上而无常数而止者，名日结也。”这是将《千金方》引扁鹊说与歇止大致结合起来的一种说法。亦未得到继承与推广。因为麻子动摇本来就是不整齐的脉，它不大可能从中再明确地兼有中止，黄琳《脉确》分析说：“《脉经》载扁鹊之言日：脉有表无里者死，经名日结，何谓结？脉在指下，如麻子动摇。按如麻子动摇者轻取之则散乱无纪，重按之则不可得，放日有表无里，乃肾绝也。与缓时一止结不同。”至于有关结脉之说如《三指禅》、《脉理求真》、《医醇剩义》等书言歇止不及“时”义，亦即没有将无常数的条件讲出是不完备的。又如周学海《诊家直诀》说：“断而柔弱，结代也。”将结代混在一起，“断丽柔弱”一语亦嫌圆圈不清。

根据历史文献及对其分析考证，结合临床实践、实验等经验体会，拟打结脉的传统形式的脉象指标为：

1、结脉为节律失常的脉象之一。由几个因素综合而成，因而它亦可以说不是单因素的。

2、结脉是在不数的基础上（可以是频率正常、或缓，或迟）时有一歇止，没有常数。亦可以出现来动中止，更来小数中有还者反动的情况。

3、“徐行而怠”是具有客观形象的一种描述结脉的说法，有参考价值。

4、结脉可以与其他有关脉象结合而构成兼脉如代脉、弦脉、涩脉、细脉等。