某些特殊情况下的抗癫痫治疗

(一)妊娠期的抗癫痫治疗

妊娠期是一种特殊的时期，对于大多数的妊娠癫痫患者来说，妊娠期仍需要继续抗癫痫药物的治疗，尽管癫痫妇女孕期服用抗癫痫药会大大增加其所生子女先天性畸形的发生率，但是不给予抗癫痫药，则活动性癫痫发作，特别是全身惊厥性发作或强直一阵挛发作，有可能造成母体外伤、导致流产或更严重的后果，其发作对胎儿的危险性影响要超过抗癫痫药致畸危险性。

所有的抗癫痫药物均能通过胎盘进入胎儿血循环，胎儿和母体的抗癫痫药血浓度是相同的，对妊娠来说，没有一种安全的抗癫痫药，所有的抗癫痫药都有一些致畸危险性。最常见的抗癫痫药物导致的畸形是面部发育异常，发生率为正常人群的10倍；此外，可出现骨骼和中枢神经系统发育不良，如脊柱裂，指趾发育不良，先天性心脏病，胃肠道、泌尿系统畸形等。一般认为，要避免使用三甲双酮(三痫酮)，因其会引起三甲双酮综合征，其表现包括颅面异常、低鼻梁、内眦赘皮、大嘴及突唇、先天性心脏病等，故禁用于孕期病人。苯妥英钠加苯巴比妥较苯妥英钠单用更为有害，应用苯妥英钠所生的孩子易患神经细胞瘤，另外也可能有运动和智能的缺陷、小脑畸形、生长迟缓等。丙戊酸钠可引起胎儿的神经管缺损。丙戊酸钠亦可引起类似苯妥英钠的致畸作用。总的来说，每一种抗痫药都有致畸作用，但引起的畸形类型并无特异性。多药联合使用，‘致畸效应明显增加，四药联合应用，可使致畸率高达23％。在常用的抗癫痫药中，卡马西平相对安全，但也有卡马西平引起胎儿发育延迟的报道。

癫痫妇女在妊娠期间约有1／3患者的发作频率或发作程度增加，约1／4会减少，多数无明显变化，但是目前尚不能作出预测，很难预测到哪个患者在妊娠期间病情加重。引起发作增加的原因主要是孕期孕妇体重增加，血容量加大，肝脏肾脏对药物的代谢和排除加，陕，胃肠道对药物的吸收下降，从而使稳态水平的血药浓度下降。另一个主要原因是孕妇害怕抗癫痫药物影响胎儿的正常发育，在妊娠期间自行减少用量或停药。

妊娠期间服用抗癫痫药物的癫痫妇女所分娩的新生儿容易在出生后24小时发生一种特有的出血性疾病，能引起该出血性疾病最常见的药物是苯巴比妥，其次还有扑痫酮、苯妥英钠、甲羟苯巴比妥、异戊巴比妥和乙琥胺。出血部位常在腹膜及腹腔不典型部位。主要原因为抗癫痫药引起肝脏微粒体酶活性增加，使维生素K的失活加快，由于维生素K依赖的凝血因子的缺乏，凝血时间延长所致。

医师应告诉已怀孕的癫痫妇女及其家属服用抗癫痫药对患者本人及胎儿均有危险，采取多种防护措施可以使这种危险性下降，抗痫药物仅是造成这种危险的一个方面。如果发作已缓解，且已超过两年者，可以考虑在妊娠前停用抗癫痫药物，以避免发生致畸危险性。大多数病人在受孕和妊娠期应继续抗癫痫药物的治疗，治疗时避免应用已知的、致畸机率较高的抗癫痫药，应用致畸较低的药物，如卡马西平。简化药物治疗，最好使用单药低剂量控制发作，因为目前没有任何一种抗痫药对胎儿是安全的，所以选药的原则仍是依据病人的发作类型，选择控制发作效果最好的药物，单药治疗可明显减少胎儿畸形的发生。

不管用什么抗癫痫药，在孕期均要监测抗痫药的血药浓度水平，因为妊娠后，所有抗痫药物血药浓度水平均有不同程度的下降，因此及时监测抗癫痫药物血浓度水平可使临床发作停止或减少。如果应用丙戊酸钠，则在孕期第16周，仔细作B超检查，以确定有无神经管缺损，此外宜补充叶酸，在怀孕前就给予叶酸口服，日1mg.因孕妇用苯妥英钠及苯巴比妥这两种抗癫病药时，会干扰凝血机制，造成新生儿出血，因此在妊娠最后两周应给予维生素K 20mg／d，分娩后可给婴儿维生素K1mg肌注，2～4h后，检查婴儿的凝血因子，若需要可再给维