咯血的中医治疗

声门以下呼吸道或肺组织出血，经口排出者称为“咯血”(Hemoptysis)。其表现可以是痰中带血或大量咯血。因此临床上常根据病人的咯血量多少，将其分为：少量咯血、中等量咯血和大咯血。由于目前国内外尚缺乏一个统一的分类标准，故各家对大咯血的定义亦有所不同。通常大咯血是指：1次咯血量超过100ml，或24h内咯血量超过600ml以上者。需要强调的是，对咯血病人病情严重程度的判断，不要过分拘泥于咯血量的多少，而应当结合病人的一般情况，包括营养状况、面色、脉搏、呼吸、血压以及有否发绀等，进行综合判断。

症状体征

反复咯血可长达数年或数十年，程度不等，从少量血痰到大量咯血不等，咯血量与病情严重程度有时不一致。有些病人平素无咳嗽、咳痰等呼吸道症状，以反复咯血为主要表现。

用药治疗

1．一般处理 对大咯血病人要求绝对卧床休息。医护人员应指导病人取患侧卧位，并做好解释工作，消除病人的紧张和恐惧心理。咯血期间，应尽可能减少一些不必要的搬动，以免途中因颠簸加重出血，窒息致死。同时，还应鼓励病人咳出滞留在呼吸道的陈血，以免造成呼吸道阻塞和肺不张。如病人精神过度紧张，可用小剂量镇静剂，如地西泮2．5mg，口服，2次/d，或地西泮针剂10mg肌注。对频发或剧烈咳嗽者，可给予镇咳药，如喷托维林25mg，口服，3次/d；或依普拉酮40mg，口服，3次/d。必要时可给予可待因15～30mg，口服，3次/d。但对年老体弱患者，不宜服用镇咳药。对肺功能不全者，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制咳嗽反射，造成窒息。

2．止血治疗

(1)药物止血：

①垂体后叶素：可直接作用于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用。用药后由于肺小动脉的收缩，肺内血流量锐减，肺循环压力降低，从而有利于肺血管破裂处血凝块的形成，达到止血目的。具体用法：垂体后叶素5～10U 25%葡萄糖液20～40ml，缓慢静注(10～15min注毕)；或垂体后叶素10～20U 5%葡萄糖液250～500m1，静滴。必要时6～8h重复1次。用药过程中，若病人出现头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及血压升高等副反应时，应注意减慢静注或静滴速度。对患有高血压、冠心病、动脉硬化、肺源性心脏病、心力衰竭以及妊娠患者，均应慎用或不用。

②血管扩张剂：通过扩张肺血管，降低肺动脉压及肺楔压及肺楔嵌压；同时体循环血管阻力下降，回心血量减少，肺内血液分流到四肢及内脏循环当中，起到“内放血”的作用。造成肺动脉和支气管动脉压力降低，达到止血目的。对于使用垂体后叶素禁忌的高血压、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤为适用。常用的有：

A．酚妥拉明：为α受体阻滞剂，一般用量为10～20mg 5%葡萄糖液250～500ml，静滴，1次/d，连用5～7天。国内外均有报道，采用此方法治疗大咯血，有效率在80%左右。治疗中副作用少，但为了防止体位性低血压及血压下降的发生，用药期间应卧床休息。对血容量不足患者，应在补足血容量的基础上再用此药。

B．普鲁卡因：常用剂量为50mg 25%葡萄糖液20～40m1，静脉注射，4～6h；或300～500mg 5%葡萄糖液500ml，静滴，1次/d。首次用此药者，应作皮试。

③阿托品、山莨菪碱：阿托品1mg或山莨菪碱10mg，肌注或皮下注射，对大咯血病人亦有较好的止血效果。此外亦有采用异山梨酯及氯丙嗪等治疗大咯血，并取得一定疗效。

④一般止血药：主要通过改善凝血机制，加强毛细血管及血小板功能而起作用。如：

A． 氨基己酸(6-氨基己酸，EACA)及氨甲苯酸(止血芳酸，PAMBA)：通过抑制纤维蛋白的溶解，起到止血作用。具体用法：氨基己酸(EACA) 6．0g 5%葡萄糖液250ml，静滴，2次/d；或氨甲苯酸(PAMBA/d。

饮食保健

1、多以清淡食物为主，注意饮食规律。

2、根据医生的建议合理饮食。

预防护理

咯血病人应避免突然躁动、神情紧张，减少腹腔压力避免大咯血。

病理病因

肺脏有两组血管，即肺循环和支气管循环。起于右心室动脉圆锥的肺动脉及其分支为低压系统，提供着肺脏约95%的血供。支气管动脉发自于主动脉，为高压系统，一般向肺脏提供约5%的血液，主要向气道和支撑结构供血。据统计，在大咯血病人当中90%的出血来自支气管循环，而出血来自肺循环者仅占10%左右。

目前已知可引起咯血的疾病有近100种。按其解剖部位的不同，可将其分为4大类，即：①气管、支气管疾患；②肺部疾患；③心血管疾患；④全身性疾患。

根据最近的内外科系列综合研究，在上述常见病因中，引起大咯血的常见病因依次为：①支气管扩张(约占30%)；②肺癌(约占20%)；③肺结核(约占15%～20%)。见表1。

疾病诊断

对于反复咯血伴有慢性咳痰，痰量较多，且胸片上有环状或条纹状阴影或有囊肿形成者多考虑支气管扩张；而年轻患者，尤其是女性患者，反复发作的慢性咯血而无其他症状者，多支持支气管腺瘤的诊断；40岁以上男性吸烟患者，伴有声嘶、呛咳、体重减轻，应高度怀疑原发性肺癌可能；既往有结核病史近期在咯血的同时伴有低热、咳嗽、消瘦等症状，多提示空洞性肺结核可能；咯血伴发热、咳恶臭痰提示有肺脓肿存在的可能；有近期胸部钝性外伤史应考虑肺挫伤；对于咯血伴有急性胸膜炎性胸痛者，应考虑肺栓塞及其他累及胸膜的病变；如出现皮肤、黏膜、牙龈出血，常常提示有凝血机制障碍。

咯血开始时患侧肺野呼吸音常减弱、粗糙或出现湿性啰音，健侧肺野呼吸音多正常。支气管疾病所引起的出血，一般出血量较大，听诊时患侧常可闻及各种不同性质的啰音，全身症状不严重。胸膜摩擦音的出现，常提示病变累及胸膜的疾病，如肺梗死、肺脓肿等。肺动脉压力增高提示为原发性肺动脉高压、二尖瓣狭窄、反复慢性的肺栓塞；体循环动、静脉交通或在肺野区闻及血管杂音者，支持遗传性出血性毛细血管扩张症伴肺动脉畸形；局限于较大支气管部位的哮鸣音，多提示有致该处支气管不完全阻塞的疾病存在，如支气管肺癌或支气管异物。

中医辨证论治：

1．风热犯肺证：咳嗽，喉痒，痰中夹血，发热，微恶风寒，汗出，头痛，舌红，苔薄黄，脉浮数。疏风清热止咳。疏风止咳汤：桑叶12克，菊花12克，黄芩12克，双花20克，连翘30克，桔梗12克，公英20克，栀子10克，藕节12克，茅根30克，生地20克，丹皮12克，血余碳12克，甘草6克，水煎服。热炎宁、鱼腥草丸口服。

2．燥邪犯肺证：喉痒咳嗽，痰中带血，月干鼻燥，或有身热，舌红，少津，苔薄黄，脉数。生津润肺、止咳止血。桑杏止咳汤：桑叶12克，杏仁12克，沙参12克，麦冬12克，桑葚12克，紫苑12克，冬花12克，地骨皮12克，瓜蒌15克，陈皮12克，半夏12克，生地20克，丹皮12克，藕节20克，茅根30克，茜草碳12克，甘草6克，水煎服。沙参丸、凉血丸口服。

3．肝火犯肺证：咳嗽阵作，痰中带血或咯血鲜红，胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦，面赤，舌质红，苔薄黄，脉弦数。清肝泻肺止血。清肝止咳汤：青黛10克，文蛤12克，黄芩12克，黄柏12克，栀子12克，茅根30克，地骨皮12克，桑皮12克，连翘20克，板蓝根15克，忍冬藤15克，山豆根12克，瓜蒌15克，紫苑12克，小蓟12克，白芨12克，甘草6克，水煎服。黛蛤丸、血胆丸口服。

4．肺热炽盛证：咳血鲜红、量多，痰黄稠，身壮热，胸闷心烦，口渴引饮，大便干结，小便短，舌红，苔黄干，脉洪数。清热泻肺止血。清肺止咳汤：双花30克，连翘30克，菊花12克，桑叶12克，黄芩12克，桔梗12克，瓜蒌30克，芦根20克，公英30克，地丁20克，石膏30克，知母12克，茅根30克，仙鹤草15克，地榆碳12克，甘草6克，水煎服。胆木丸、清开灵口服。

5．阴虚火旺证：咳嗽，痰少难咯，痰中带血或反复咳血，血色鲜红，口干咽燥，颧红，潮热盗汗，舌质红，苔少而干，脉细数。滋阴降火、清肺止血。养阴清肺汤：百合12克，沙参12克，麦冬12克，桑葚12克，白果12克，地骨皮12克，桑皮12克，瓜蒌20克，元参12克，茅根30克，仙鹤草12克，阿胶10克，三七5克，杏仁12克，黄精12克，玉竹12克，甘草6克，水煎服。麦味丸、蛇胆丸口服。

6．气不摄血证：咳嗽，气短懒言，痰中带血，神疲乏力，畏冷自汗，面白无华，唇甲色淡，舌淡，脉细弱。益气摄血。益气止咳汤：党参20克，白术12克，茯苓12克，黄芪20克，灵芝15克，莲子12克，桑叶12克，山药20克，瓜蒌12克，紫苑12克，冬花12克，地骨皮12克，茅根20克，仙鹤草12克，血余碳12克，三七3克，甘草6克，水煎服。参茯丸、白药丸口服。

中西医结合治疗对症处理：

1．单方验方：

（1)白及粉5ｇ，3次／日。

（2)三七粉0．5ｇ～1ｇ，3次／日。

（3)十灰散（丸)10ｇ，顿服。

2．西药止血：维生素K3、K4、安络血、6氨基己酸、止血环酸、止血敏等。

2．输血等急救：反复咳血不止，可行小量（50～100ml)多次输血；量多者（1次咳血＞300ml)，可试用人工气腹。如有手术指征者，可手术处理。咳血有窒息可能者，应迅速作气管插管或气管镜吸引，以清除血块。(曹元成)