胰腺癌的病因病机与诊断要点

胰腺癌是常见恶性肿瘤之一，近年来其发病率逐年上升。在美国发病率约为10/10万，男女之比为1.3:1，多见于45岁以上者，且居第4位癌症死因。在我国，胰腺癌已成为人口死亡的十大恶性肿瘤之一，发病率占各种恶性肿瘤的1%～2%，80%～90%的胰腺癌发生在40岁以上，男女发病为2～4:1。

【病因病机】

由于七情郁结，饮食内伤，烟毒酒湿等因素长期为患，致脏腑失和，气血瘀滞，久留不散，渐成积块，发展为胰腺癌（伏梁）。

【诊断要点】

（一）诊断依据

1、症状

上腹部不适及隐痛是胰腺癌最常见的首发症状，还表现食欲减退、消瘦、梗阻性黄疸，晚期胰腺癌者可出现上腹固定的肿块，腹水征阳性。进一步可有恶病质及肝、肺或骨骼转移等表现。

2、年龄

40岁以上为高发年龄，约占全部患者的80%。

3、物理检查

（1）明显的黄疸：既是常见的症状，也是常有的体征。开始较轻，出现巩膜、口腔黏膜和皮肤轻度黄染，以后逐渐加重，皮肤呈深黄色或黄绿色，巩膜呈金黄色，并有皮肤瘙痒。浅表淋巴结一般不肿大。

（2）肝脏、胆囊、脾脏肿大：表现为肝内外胆管扩张，胆囊扩张肿大，并发展至肝内毛细胆管扩张及肝细胞肿胀。表面肝脏弥漫性肿大，表现胆囊肿大，约50%的患者可有肝脏肿大、脾脏肿大。

（3）腹部肿块：一旦扪及腹部肿块，不论癌肿本身或转移的淋巴结多表明病程已属晚期。可在剑突下中上腹部触及胰腺肿块，多为不规则结节状，质地坚硬，活动度差并有明显压痛。

（4）其他：有时胰腺癌患者可在出现各种症状之前，甚至几个月之前，出现糖尿病症状，或原有糖尿病而近期无特殊原因突然病情加重，此可能与癌肿破坏胰岛组织有关；中、晚期胰腺癌患者可出现血栓性静脉炎，表现为局部红、肿、疼痛，并可触及条索状硬块，常发于下肢，偶可发生门静脉而出现门脉高压；少数胰腺癌患者可因病变侵犯十二指肠或胃壁而发生胃肠道出血，有时这种出血甚至成为主要临床表现。

（二）辅助检查

1、实验室检查

血清中碱性磷酸酶、血淀粉酶测定升高；血清胆红素明显升高，其中以直接胆红素升高为主；可能有空腹血糖升高，糖耐量实验阳性率高；血清中某些胰酶呈一过性或阶段性升高，检测这些胰酶的活性，有助于较早地诊断胰腺癌。

2、胰腺癌标记检测

（1）血清癌胚抗原（CEA）：早期胰腺癌患者CEA升高不明显，而且CEA为非特异性。

（2）胰腺癌胚抗原（POA）和胰腺癌相关抗原（PCAA）：胰腺癌患者明显升高，但无特异性，在肺癌、胃癌、结肠癌、胆管癌、良性肿瘤、胰腺炎、胆总管梗阻及正常人也可升高。

（3）碳水化合物抗原（CA19-9、CA50、CA242）：对胰腺癌诊断有价值，CA50、CA242在诊断的灵敏度和特异性不如CA19-9，血清中上述3种碳水化合物抗原的水平与患者的肝功能及出现黄疸有关，有假阳性出现。

（4）Span-1：实际上也是一种胰腺癌相关抗原，其化学性质为高分子糖蛋白。其灵敏度从T1～T4均超过80%，并且明显高于其他消化道肿瘤。

（5）DU-PAN-2：其抗原化学性质为一种黏糖蛋白，对胰腺癌的灵敏度为66%～72%，与CA19-9联合检测可使其灵敏度增加至95%。但其在早期胰腺癌的诊断中价值不高。

3、B超检查

对胰头部肿瘤的诊断率可达80%左右，特异性约为70%。而对体尾部癌，由于胃肠道气体的干扰，其灵敏度和特异性均有所下降。而宫腔内镜超声（IDUS）对小胰腺癌检出率几乎达100%。腹腔镜超声（LUS）确定肿瘤阳性还是阴性的准确率分别为97%和96%。

4、CT扫描

可以显示胰腺癌的正确位置、大小及其与周围血管的关系，胰胆管扩张，局部扩散及临近器官的侵犯，血管的侵犯，胰周淋巴结的转移，尤其是动态CT诊断正确率高达90%以上。

5、MRI检查

可以显示胰腺轮廓正常，在胰腺癌时MRI显示为T1值延长的不规则图像，可以判断早期局部侵犯和转移，尤其是局限在胰腺内的小胰腺癌以及有无胰腺周围扩散和血管侵犯方面MRI优于CT扫描，是胰腺癌手术预测的较好方法。

6、内腔镜逆行胰胆管造影（ERCP）

能同时显示胰管、胆管和壶腹部以及其分支的狭窄，受压阻塞变形、断裂、移位等现象，在胰管下段阻塞的同时还有胆总管下端的阻塞中断，即呈“双管征”，对胰腺癌的诊断有意义。由于ERCP可引起急性胰腺炎等凶险的并发症（27%左右），一般不作为首选检查方法。

7、胃肠钡餐检查

对胰腺癌的诊断价值有限，仅是一种间接的方法，不能直接显示肿瘤，只能从胃肠道的形态与位置的改变和黏膜皱襞的变化来帮助诊断。

8、细胞学检查

目前多主张术前在B超或CT引导下经皮细针穿刺抽吸胰腺肿块作细胞学检查，具有简单、可靠、安全等优点，对胰腺癌的确诊率可达94%以上。