甲状腺癌的病因病机与诊断要点

甲状腺癌是常见的恶性内分泌肿瘤，占全身肿瘤的1%～2%，以女性患者居多，男女之间的比例为1:2～3。患病年龄范围大，从儿童到老年都可能发生，30～45岁的青壮年期为发病的高峰年龄，平均发病年龄不足40岁。

【病因病机】

甲状腺癌多因情志不舒、肝郁气滞、痰湿凝聚所致。长期忿郁恼怒或忧思郁虑，致肝气郁结，气滞血瘀；肝郁不疏，脾失健运则湿痰内生，气滞血瘀与痰湿凝聚随上逆肝气凝结于项部而成石瘿。或饮食失调、水土失宜致脾失健运，水湿不化，聚而生痰，痰气瘀结，气血郁滞，致气血痰饮郁结，形成瘿肿，日久遂生恶变。因此气滞、痰凝、血瘀三者壅结颈前是石瘿形成的基本病机。早期以实证居多，病久则耗伤气血，阴液受损，由实致虚，尤以气虚、阴虚为多见。

【诊断要点】

（一）诊断依据

1、临床表现 甲状腺癌发病初期多没有典型症状与体征，只是在颈前或甲状腺触及结节或肿块，大多为单发，无疼痛，可随吞咽移动，肿块生长缓慢，当肿块增大产生压迫症状时，可出现声嘶、呼吸困难、吞咽障碍等症。到晚期时甚至可以出现颈淋巴结转移、肺转移、骨转移的症状。

2、年龄 甲状腺癌发病年龄因病理类型不同而异，乳头状腺癌分布最广，可发生于10岁以下儿童至百岁老人，但多见于40岁以下女性；滤泡状癌多发生于中老年人；髓样癌多见于30～40岁，有家族倾向性；未分化癌则常见于中年以上患者，大多在60岁以上，男性略多，恶性度高，发展迅速。

3、局部体检 确定肿块大小、质地、活动度、有无压痛、颈淋巴结是否肿大等。一般外形不规则、质地偏硬、缺乏包膜感的诊断为癌的可能性大。若质硬如骨则可能是钙化，其良、恶性可能都有；肿块质地中等，边界清楚者，一般为良性腺瘤。

（二）辅助检查

1、X线检查正常情况下甲状腺在X线下是不显影的，较大的甲状腺肿瘤可以显示软组织的轮廓和钙化影。甲状腺癌中50%～62.5%有钙化表现，特点为肿瘤内砂粒样钙化。良性肿瘤常使气管移位，一般不会引起气管狭窄，而甲状腺癌晚期可浸润气管壁，使气管狭窄、移位反面较轻微。

2、放射性核素根据其浓聚程度可以显示甲状腺大小形态及甲状腺结节的吸碘功能，并可测定吸碘率。90%的甲状腺癌吸碘功能低于正常，良性结节往往在正常范围内。根据甲状腺结节吸131I或99mTc的功能一般将其分为热、温、凉、冷4类。

①热结节：甲状腺结节区131I或99mTc的浓度高于周围正常组织，多见于功能自主性腺瘤。

②温结节：甲状腺结节吸取131I和99mTc后显示的浓度与周围正常的甲状腺组织相似，一般多见于腺瘤。

③凉（冷）结节：结节区的吸131I和99mTc功能明显低于周围正常甲状腺组织，常见于甲状腺癌。但热、温结节亦有少数为癌，而甲状腺囊肿、腺瘤等良性病变，亦有显示冷结节者。因此甲状腺核素扫描成像图中热、温、凉、冷结节的分类仅可说明甲状腺结节组织的摄131I或99mTc的功能状态，与良、恶性并无绝对关系。但一般单个冷结节为恶性肿瘤可能性大，癌肿发现率约54.5%。

3、B超检查边界不清，内部回声不均匀，多呈实质性低弱回声，后方回声减弱，瘤体内常见钙化强回声光团。

4、CT检查CT可以清楚地显示甲状腺肿瘤的形态、大小以及与周围组织如喉头、气管、食管的解剖关系，并且可以看到癌肿的浸润范围，为手术方案及病情判断提供依据。

5、细针穿刺细胞学检查确诊率高达90%左右，尤其对乳头状腺癌的准确率很高，但对于滤泡型甲状腺癌有困难，其细胞偿图像只诊断滤泡型肿瘤而不能判断其良恶性。

6、实验室检查放射免疫法测定T3、T4、TSH有助于甲状腺疾病的诊断，鉴别结节性质，但不是特异性的肿瘤标志物。TSH可作为调节甲状腺片剂量的一个依据。血清降钙素诊断髓样癌，若在正常最高值0.2μg/L（200pg/ml）以上则有诊断价值。