直肠癌的中医治疗

直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。直肠癌位置低，容易被直肠指诊及乙状结肠镜诊断。但因其位置深入盆腔，解剖关系复杂，手术不易彻底，术后复发率高。中下段直肠癌与肛管括约肌接近，手术时很难保留肛门及其功能是手术的一个难题，也是手术方法上争论最多的一种疾病。我国直肠癌发病年龄中位数在45岁左右。青年人发病率有升高的趋势。

病因

直肠癌的病因目前仍不十分清楚，其发病与社会环境、饮食习惯、遗传因素等有关。直肠息肉也是直肠癌的高危因素。目前基本公认的是动物脂肪和蛋白质摄入过高，食物纤维摄入不足是直肠癌发生的高危因素。

临床表现

1.早期直肠癌多数无症状。

2.直肠癌生长

到一定程度时出现排便习惯改变、血便、脓血便、里急后重、便秘、腹泻等。

3.大便

逐渐变细，晚期则有排便梗阻、消瘦甚至恶病质。

4.肿瘤

侵犯膀胱、尿道、阴道等周围脏器时出现尿路刺激症状、阴道流出粪液、骶部及会阴部疼痛、下肢水肿等。

检查

1.直肠指检

是诊断直肠癌的必要检查步骤。约80%的直肠癌患者就诊时可通过直肠指检被发现。可触及质硬、凹凸不平肿块；晚期可触及肠腔狭窄，肿块固定。指套见含粪的污浊脓血。

2.直肠镜检

直肠指检后应再作直肠镜检查，在直视下协助诊断，观察肿块的形态、上下缘以及距肛门缘的距离，并采取肿块组织作病理切片检查，以确定肿块性质及其分化程度。位于直肠中、上段癌肿，手指无法触到，采用乙状结肠镜检是一种较好的方法。

3.钡剂灌肠、纤维结肠镜检

对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查，仅为排除结肠直肠多发性肿瘤时应用。

4.盆腔磁共振检查（MRI）

了解肿瘤的部位，以及与周围邻近结构的关系，有助于术前临床准确的分期，制定合理的综合治疗的策略，例如：先手术还是先放疗？

5.腹盆腔CT

可了解肿瘤的部位、与邻近结构的关系、直肠周围及腹盆腔其他部位有无转移。对直肠癌的分期很重要。

6.胸部CT或胸部X线检查

了解肺部、胸膜、纵隔淋巴结等有无转移。

诊断

一般在临床上应对大便出血的病人予以高度警惕，不要轻率地诊断为“痢疾”、“内痔”等，必须进一步检查以排除癌肿的可能性。对直肠癌的早期诊断，必须重视直肠指检、直肠镜或乙状结肠镜等检查方法的应用。通过镜检可获得病理诊断。

治疗

直肠癌的治疗需要以外科手术为主，辅以化疗、放疗的综合治疗。

（一）手术治疗

分根治性和姑息性两种。

1.根治性手术

（1）经腹会阴联合切除（Miles手术） 适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌，切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤、血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断，清扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久性结肠造口（人工肛门）。此手术切除彻底，治愈率高。

（2）经腹低位切除和腹膜外一期吻合术 也称直肠癌前侧切除术（Dixon手术），适用距肛缘12cm以上的直肠上段癌，在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部，游离腹膜反折部下方的直肠，在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端。此手术的损伤性小，且能保留原有肛门，较为理想。若癌肿体积较大，并已浸润周围组织，则不宜采用。

（3）保留肛括约肌的直肠癌切除术 适用于距肛缘7～11cm的早期直肠癌。如癌肿较大，分化程度差，或向上的主要淋巴管已被癌细胞梗塞而有横向淋巴管转移时，这一手术方式切除不彻底，仍以经腹会阴联合切除为好。现用的保留肛括约肌直肠癌切除术有借吻合器进行吻合，经腹低位切除-经肛门外翻吻合，经腹游离-经肛门拖出切除吻合，以及经腹经骶切除等方式，可根据具体情况选用。

2.姑息性手术

如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时，为了解除梗阻和减少病人痛苦，可行姑息性切除，将有癌肿的肠段作有限的切除，缝闭直肠远切端，并取乙状结肠作造口（Hartma手术）。如不可能，则仅作乙状结肠造口术，尤在已伴有肠梗阻的患者。

（二）放射治疗

放射治疗在直肠癌治疗中有着重要的地位。目前认为局部分期较晚的中低位直肠癌，术前同步放化疗后再手术比先手术再放疗的生存期更长。

（三）化学治疗

直肠癌术后病理分期为II期和III期的患者，建议术后化疗，总化疗时间为半年。

（四）转移和复发病人的治疗

1.局部复发的治疗

如果局部复发病灶范围局限，且无其他部位的复发、转移时，可予手术探查，争取切除。既往未行盆腔放疗的患者，盆腔内复发病灶采用放射治疗，可暂缓解疼痛症状。

2.肝转移的治疗

近年来不少研究证实直肠癌肝转移的手术切除效果不是原来想象的那样悲观。直肠癌患者发生肝转移，不论是与原发灶同时存在，还是原发灶切除后才发生的,若肝转移灶能被彻底切除，则可提高生存率。凡属单个转移灶，可行肝段或楔形切除。如为多个肝转移灶而不能手术切除者，可先全身化疗，使肿瘤缩小到能手术切除的时候再行切除，可达到同样的效果。对部分患者而言，即使强烈化疗也不能使肝转移瘤缩小至能手术切除的程度，则行姑息性化疗。

无手术切除机会的患者，采用全身化疗。如果有转移部位导致的疼痛、出血梗阻等，则可采用相应的姑息治疗措施，如放疗、止疼药、造瘘术等。

直肠癌古方中医属于“肠蕈”、“肠中积聚”、“症瘕”、“锁肛痔”、“下痢”、“脏毒”等范围。《灵枢》谓：“肠覃何如……寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内著，恶气乃起，息肉乃生。”晋代王叔和《脉经》谓：“肠癖不脓血，脉沉细流连者生，洪大数身热者死。”其病因多为饮食不节，恣食肥甘、燥热或不洁之物，导致脾不健运，湿热蕴毒下迫大肠，热伤肠络，毒邪成痈而逐渐发生癌瘤。大肠癌中医饮食调理原则为清肠解毒、补益脾肾。

直肠癌中医病因

中医属于“肠蕈”、“肠中积聚”、“症瘕”、“锁肛痔”、“下痢”、“脏毒”等范围。认为由于饮食不节、忧思抑郁、久泻久痢或大便秘结，感受外邪、劳倦体虚、湿热蕴结等因素使脾胃失损，运化失司，湿浊内生；老年人五脏虚寒，脾肾虚弱，正气虚弱易受外邪，湿毒瘀搏结肠道，久成积块而成。肠癌原因未明，可能与长期肛瘘、痢疾、湿疣、白斑、痔疮、息肉以及血吸虫、感染、饮食、环境等有关。

中医认为直肠癌因情志抑郁，脾胃失和，湿浊内生，郁而化热，湿热下注，浸淫肠道，肠道气血运行失畅，日久蕴而成毒，肉腐血败而见腹痛，便中夹有粘液，湿、毒、痰、瘀凝结成块，肠道狭窄，出现排便困难，脾胃逐渐虚弱。如不及早才用中医中药治疗，可发生多种转移，出现恶病质。

直肠癌的致病原因尚未完全明确，可能与下列因素有密切关系：

(1)溃疡性结肠炎：据观察约有3～5%的慢性溃疡结肠炎有恶变的可能。

(2)直肠息肉症：据统计约有14～20%的多发性直肠息肉有恶变的可能。

(3)直肠血吸虫病：据国内资料，有17%的直肠癌患者有直肠血吸虫肉芽肿病史。

(4)高脂肪饮食：长期高脂肪和低纤维素的食物有增加直肠癌的危险。

(5)盆腔放射治疗；有国外学者报道，子宫颈癌放射治疗后，结肠直肠癌发病率比常人高4倍。

症状

本病早期多无明显症状，主要临床症状为排便习惯和性质的改变，如便秘或腹泻、便血或粘液血便，以及大便变形变细、腹胀、腹痛等慢性肠梗阻症状；继而出现消瘦、乏力、贫血。老年人合并肠梗阻的比例较中青年患者高。由于早期症状较微，常易与慢性结肠炎、肠功能紊乱、消化不良、痢疾、痔疮、贫血等病相混淆，应当引起高度警惕。由于癌肿的发展转移，可以出现腹水、黄疸、恶液质等严重症状。

直肠癌的早期表现，临床常见有如下征象：

(1)排便习惯改变：早期直肠癌多半有排便习惯的改变，这是常见的初发症状。50～70%的患者出现排便习惯改变，最多见的为排便次数增多，或排便频繁但无粪便排出的“假性腹泻”。有时为大便秘结，或便秘与腹泻交替出现，同时伴有肛内不适或肛门下坠感。

(2)大便带血：约有1/3的直肠癌病人的首发症状就是大便中带血液。其中80～90%的患者出现大便带血，一般量不多，呈鲜红，或稍暗红，随大便而下，或便后而下，或呈间歇性便血，也可有大量便血的，到时伴有粘滤。大便带血轻者仅见大便潜血试验阳性，重者可见粘液血便、粘液脓血便或纯血便。

(3)大便变形：大便形状可因直肠癌的病变类型不同而不同，可呈扁带形、细杆形或凹槽形，冻状或水样。

(4)里急后重：直肠癌排便次数频多，常伴有里急后重及排便不尽的感觉，或排便困难，同时粪便内有血液、粘液，恶臭特重。

(5)腹痛、肛痛：直肠癌的半数病人常有肠鸣、腹胀、腹痛，早期患者常见左下腹痛，呈间歇性隐痛，至晚期则持续性疼痛，阵发性加深，如癌肿位于距肛门3厘米以内的肛管，则可能表现为肛门痛。

本病除手术、化疗、放疗外，古方中医调治亦有一定疗效。

直肠癌古方中医辨证施治：

直肠癌在初期阶段多呈湿热蕴结，继则出现气滞血瘀，故早期正气尚存时应以清热利湿行气活血、化瘀解毒为主。病至后期，可出现脾肾阳虚，肝肾阴虚，气血亏虚的表现，因此应以扶正为主，祛邪为辅，以温补脾肾，滋养肝肾，补益气血为基本法则。

1．湿热蕴结

主证：腹部阵痛，便中夹血或里急后重，肛门灼热，或有发热、恶心、纳呆、胸闷等症，舌质红，苔黄腻、脉滑数。

治法：清热利湿。

方药：清热利湿汤：双花20克，连翘30克，菊花12克，桑叶12克，黄芩12克，桔梗12克，黄柏12克，黄连12克，葛根20克，白头翁12克，秦皮12克，公英20克，地丁20克，败酱草20克，马齿笕20克，甘草6克，水煎服。热炎宁、胆宁丸口服。

2．气滞血瘀

主证：腹胀刺痛，泻下脓血紫暗量多，里急后重，腹块坚硬不移，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或细。

治法：行气活血，化瘀解毒。

方药：活血解毒汤：桃仁12克，红花12克，当归12克，川芎12克，赤芍12克，生地20克，丹参20克，泽兰12克，地榆20克，槐角15克，鸡血藤20克，黄药子12克，白花蛇舌草20克，半枝莲20克，藤梨根20克，虎杖15克，甘草6克，水煎服。斑蝥丸、平消丸口服。

3．脾肾阳虚

主证：面色萎黄，腰膝酸软，畏寒肢冷，少气无力，腹痛绵绵，喜按喜温，五更泄泻，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细无力。

治法：温补脾肾。

方药：健脾温肾汤：党参30克，白术12克，茯苓15克，黄芪30克，灵芝15克，熟地15克，当归12克，补骨脂12克，茺蔚子12克，沙苑子12克，覆盆子12克，女贞子12克，龟板10克，鳖甲12克，鹿角胶10克，甘草6克，水煎服。补肾丸、灵芝丸口服。

4．肝肾阴虚

主证：形体消瘦，头晕耳鸣，腰酸腿软，五心烦热，或潮热盗汗，口喝咽干、大便秘结，遗精带下，舌质红，少苔，脉弦细。

治法：滋肾养肝。

方药：滋肾养肝汤：熟地20克，龙眼肉12克，山萸肉15克，枸杞20克，桑葚12克，沙参12克，元参12克，黄精12克，玉竹12克，地榆12克，槐花12克，浙贝母12克，夏枯草15克，连翘20克，全蝎10克，地龙12克，牡蛎30克，甘草6克，水煎服。知柏丸、珍珠丸口服。

5．气血两虚

主证：面色苍白，气短乏力，唇甲不华，脱肛下坠，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

治法：补益气血。

方药：补益气血汤：黄芪50克，灵芝20克，党参30克，太子参20克，茯苓15克，肉桂10克，附子10克，龙眼肉20克，山萸肉20克，补骨脂12克，茺蔚子12克，覆盆子12克，菟丝子12克，淫羊藿12克，肉苁蓉12克，草决明12克，地榆12克，槐花12克，仙鹤草12克，甘草6克，水煎服。参茯丸、生血丸口服。

预防

对付直肠癌，最根本的措施在于防患于未然，预防为主。

而平时注意以下各项，可能有所裨益：

(1)改进食物结构：多吃低脂肪和高纤维素的食物，如瘦肉、粗粮、新鲜蔬菜水果等。

(2)保持大便通畅：每天或隔天大便一次，尽量缩短大便在肠道内的停留时间，减少粪毒的吸收。

(3)积极治疗肠疾：特别是直肠息肉、溃疡性结肠炎等应及时治愈。

(4)积极防治与彻底消灭血吸虫病，及时治愈直肠血吸虫肉芽肿。

(5)提高临床警惕：凡有排便习惯改变，粪便性状改变，特别是便血时应及时就医，作肛门直肠指检。(山东省淄博市中医院主任医师 教授 曹元成)