氮质血症的中医治疗

血中尿毒，肌酐，尿酸等非蛋白氮(NPN)含量显著升高，称氮质血症(azotemia)。正常人血中NPN为25~35mg%,其中尿素氮为10-15mg%。

病理

氮质血症是一个生化名词，有广义和狭义的两方面概念。广义的概念是只要血中的尿素氮或肌酐等非蛋白氮超出正常范围，均可称为氮质血症。各种肾脏病迁延不愈，晚期可发生肾功能损害，这样血中氮质排泄障碍，遂蓄积于血液中，这是肾衰的结果。但是正常人在一个较短的时间里大量进食高蛋白食物，如过年过节或平时参加宴会过多，虽然肾功正常，但短时间内不能迅速地排出过多的氮质，则会出现一过性的氮质血症。另外肾病综合征水肿尿少的患者，也可出现一过性的氮质血症，当应用利尿剂后，尿量增加，血尿素氮亦会随之降为正常，这不能视为肾功衰竭，患者也没有必要背上沉重的思想包袱。一位肾病综合征男性青年患者，查血尿素氮14.2毫摩尔/升(42毫克%)，某医院曾诊为肾功不全。但我们观察，患者尿量少，每日600毫升左右，全身中度浮肿。后用速尿中等量冲击后尿量增水肿消退，复查血尿素氮为6.4毫摩尔/升(18毫克%)，说明患者并非肾功不全，而是一过性的氮质血症。再者有的医生报道临床疗效，也未注意严格地把一过性的氮质血症病例剔除，而是混为一谈，以致造成治疗慢性肾衰疗效过高的不实报道。其中确实有人不完全了解临床有一过性氮质血症的情况存在。

病因

(一)发病原因

凡继发于下列情况的肾灌流不足均可引致本病征:①心搏出量减少;②失血;③低血压;④脱水综合征;⑤手术后时期;⑥肿瘤病后期;⑦ADH分泌综合征;⑧用血管收缩药。引起肾前性肾衰的常见原因有呕吐、腹泻、脱水、大出血、烧伤等，也可以见于严重的水肿和腹水等情况(相对性血容量不足)。

(二)发病机制

上述各种原因时虽然没有肾脏的器质性病变，但非蛋白氮的产生并未减少，而经由肾脏排泄的非蛋白氮受影响所致，形成氮质血症及低氯血症。

前期征兆

一、全身浮肿:几乎均出现程度不同的浮肿，浮肿以面部、下肢、阴囊部最明显。浮肿可持续数周或数月，或于整个病程中时肿时消。在感染(特别是链球菌感染)后，常使浮肿复发或加重，甚至可出现氮质血症。

二、消化道症状:因胃肠道水肿，常有不思饮食、恶心、呕吐、腹胀等消化道功能紊乱症状。有氮质血症时，上述症状加重。

三、高血压:非肾病综合症的重要临床表现，但有水、钠潴溜、血容量增多,可出现一时性高血压。而Ⅱ型原发性肾闰综合征可伴有高血压。

四、蛋白尿:大量蛋白尿是诊断本征最主要条件。

五、低蛋白血症:主要是血浆蛋白下降，其程度与蛋白尿的程度有明显关系。

六、高脂血症:血中甘油三脂明显增高。

七、小便泡沫多，长久不消失。这表明尿液中排泄的蛋白质较多,尿变色。尿呈浓茶色、洗肉水样、酱油色或浑浊，如淘米水时，立即就诊.尿量过多或过少。正常人尿量平均为每天1500毫升，每天4-8次。如果没有发热、大量出汗、大量饮水等，小便量出现骤减或陡然增多时，就要到医院检查了，看看是不是肾脏病变。夜尿。正常人在60岁以内，一般不应该有夜尿，如果年轻人夜尿增加，很可能是肾脏功能不良的早期表现。水肿。早晨起床后眼皮或脸部水肿，午后多消退，劳累后加重，休息后减轻。严重水肿会出现在双脚踝内侧、双下肢、腰骶部等。腰痛。无明确原因的腰背酸痛，应检查肾脏、脊椎及腰背部肌肉等。

症状

狭义的概念是当肾脏病患者慢性肾功能不全阶段，血中尿素氮、肌酐均超过正常范围，这一时期称为氮质血症期，或称尿毒症前期。其发生主要是由于肾脏排泄功能障碍和体内蛋白质分解增加(如感染、中毒、组织严重创伤等)所致。在这个时期，氮质血症进行性加重，严重可出现尿毒症。

一般的检验书籍所载血尿素氮正常值为≤7.1毫摩尔/升(20毫克%)，血肌酐正常值为≤176.8微摩尔/升(2毫克%)。其实肾功能正常期血尿素氮应≤5.3毫摩尔/升(15毫克%)，血肌酐应≤132.6微摩尔/升(1.5毫克%)。而血尿素氮5.7~7.1毫摩尔/升(16~20毫克%)，血肌酐141.4~176.8微摩尔/升(1.6~2毫克%)阶段肾功已不正常，但能代偿而不出现氮质血症，所以应称为肾功不全代偿期。

治疗情况

肾病是临床常见病和多发病，我国每年每百万人口中约有300多人死于肾功能衰竭。目前治疗肾病的方法多限于激素类药物、细胞毒类药物及一些常规中药，尿毒症用血液透析，腹膜透析等，只能缓解急症，且很多易复发，或呈进行性加重。

饮食的注意事项

1、低蛋白饮食为主:在氮质血症期和尿毒症期的患者主要应以低蛋白饮食为主，且蛋白质要以含有人体必需氨基酸的动物蛋白为主，如牛奶、蛋类、鱼、瘦肉等。每日蛋白质摄入量为20克。这样既保证了机体所必需的氨基酸的供应，又可使机体在低蛋白供应的情况下利用非蛋白氮合成非必需氨基酸，从而降低氮质血症。

2、饮食富含维生素食物:要易于消化和含有充足的维生素，特别是维生素B、C、D。要避免粗糙食物对消化道的机械性损伤而导致消化道出血。氮质血症期胃口尚好的患者，热量不应少于每公斤体重35卡，但到尿毒症期只能视患者的胃口而定。如果患者尿量不少，水肿不明显，一般不要限制饮水量。

3、及时补充水、盐:尿毒症患者容易发生脱水和低钠血症，特别是长期食欲不振，呕吐和腹泻的患者更是如此。一旦发生，要及时补充。但要注意尿毒症患者对水、钠耐受差的特点，补充不能过量，以免引起高钠血症或水中毒。

4、注意补钙、补钾:尿毒症患者的血钾一般偏低，使用利尿剂以后极易发生低血钾症，这时可多吃一些新鲜水果和氯化钾。尿毒症患者血钙常常偏低，可多吃一些含钙量高的食物，如鱼、虾、肉骨头汤等。

氮质血症的中医辨证治疗

氮质血症属“水肿”、“虚劳”、“癃闭”等范畴。病情复杂、危重。采用中药保留灌肠法，对血中尿素氮、肌苷能显着降低，高磷、高钾、低钙血症得到改善，延长了患者的生命。灌肠方中大黄荡涤血中邪毒，使之从大便而出。大黄乃苦寒之品，口服易伤肠胃，加重胃肠负担，而采用灌肠疗法既可不伤脾胃，又可达降泻湿浊毒邪之作用。其机理可能为以下几个方面：

1、清除毒素

(1)通过中药煅牡蛎吸附和大黄导泻，可使肠中毒素排出，即相当于结肠透析，由于CRF患者体内尿素等代谢产物潴留，从血液弥散到肠道的尿素增加，使用结肠透析可较好地清除体内尿素等代谢产物。

(2)使从肠道吸收的合成毒素的原料减少。

(3)使血中氨基酸浓度提高，更好地利用体内氨基酸的分解产物氨合成蛋白质，从而使肝肾合成尿素量减少。

(4)抑制体内蛋白质的分解作用，从而使BUN和Scr下降。

(5)具有活血、利尿作用，使BUN和Scr随尿液排出体外。

2、改善肾功能

(1)CRF患者处于一种高分解代谢状态，BUN和Scr呈进行性增高趋势，此也是肾功能进行性恶化的表现。中药灌肠后，患者的血肌酐和血尿素氮得到了控制并有所改善，尤其对Scr、BUN与Ccr分离的患者效果较好。说明中药灌肠对残余肾功能的高分解状态有一定的抑制作用，这与给小鼠喂食大黄所得的实验结果是一致的。

(2)CRF具有大量蛋白尿可能是残余肾功能高血流动力学的表现，也是肾组织持续损害的因素。中药灌肠后，24小时尿蛋白的总量有所下降，证明残存肾单位的高灌注和基底膜损害得到改善，亦与动物实验是相符的。

(3)Ccr是反映肾功能改变的一个较敏感的指标，本组病人经中药灌肠后，Ccr均有不同程度的上升，可能是大黄等的活血化瘀作用增加了肾脏供血，从而改善了残存肾功能。

3、止血功能

大黄具有活血、止血作用，煅牡蛎具有促进凝血和收敛作用，二者合用，煅牡蛎能增强大黄的止血功能。因此，本组病例在治疗期间出现出血症状者较少，有消化道出血者纠正较快，可能与此有关。

中药对肾脏的5大作用

一、利尿作用

中药的利水药有肯定的利尿作用，如猪苓、茯苓、泽泻、车前草、金钱草、半边莲等，中药利尿药配合温肾药可提高利尿效果，有报导经研究，温肾药可改善肾的血流量，提高肾的滤过率，而利水药可减少肾小管的重吸收，故两者合用可提高利尿作用。

二、免疫调节作用

据报道，中药中补益药、活血药及清热解毒药均能增加网状内皮的吞噬功能，有些中药对免疫功能有双向调节作用，中药祛风胜湿药有抗变态反应作用，尤其是雷公藤对肾小球肾炎有明显治疗作用，据研究证实此药能抑制免疫复合物形成，减轻肾小球炎症改变。

三、排泄代谢废物作用

如大黄能促进尿素氮和肌酐的排泄，从而起到减轻氮质血症的作用。

四、改善肾功能的作用

有报导活血化瘀药可改善肾脏的血液循环，减轻高凝状态，促进纤维组织的吸收，有可能使部分废用肾单位得到不同程度的修复，又有报导中药冬虫夏草确有改善肾功能的作用。

五、肾毒性作用

个别中药具有肾毒性作用，如有报道用木通60g，煎水顿服，引起急性肾功能衰竭，但常用量无明显毒性作用，雷公藤也有肾毒性，主要引起肾小管坏死，故临床上只能使用雷公藤制剂，如雷公藤多甙等，此外，还有报道防已、生草乌、蜈蚣等超剂量使用时也有肾毒性。

临床显示，引起尿毒症的病情较为复杂。因此，在中医上通常会为以下几种类型予以辨证施治：

1、热毒内蕴型：证以发热、恶寒、恶热往来，咳嗽、咽痛为特点。治以清热解毒，方用清热解毒汤。双花20克，连翘20克，菊花12克，桑叶12克，桔梗12克，黄芩12克，公英20克，地丁12克，虎杖12克，桑皮12克，地骨皮12克，苏子12克，陈皮12克，茯苓10克，甘草6克，水煎服。

2、湿热互结型：证以发热、恶寒，午后热甚，或入夜热剧，天明得汗而解为特点。治以清热利湿汤。胆草12克，苦参12克，柴胡10克，郁金10克，茵陈20克，栀子12克，虎杖12克，黄柏12克，黄芩12克，泽泻12克，猪苓12克，茅根30克，茯苓12克，甘草6克，水煎服。

3、肝胃不和型：证以心下痞胀，恶心、呕吐、食少纳呆、呃逆暖气为特点。治以舒肝和胃，给以舒肝和胃汤。柴胡12克，香附12克，郁金12克，木香12克，佛手12克，莱菔子15克，枳壳12克，青皮12克，槟榔12克，陈皮12克，半夏12克，鸡内金12克，神曲12克，山楂10克，大腹皮12克，苓皮12克，甘草6克，水煎服。舒肝调胃丸口服。

4、脾虚痰浊型：证以腹胀、口淡乏味、食少纳差、恶心、大便不爽、或有咳嗽、吐清稀痰为特点。治以健脾和胃，佐以化痰清浊，方用健脾清浊汤。党参12克，白术12克，茯苓15克，山药20克，莲子12克，扁豆12克，薏苡仁20克，芡实20克，砂仁12克，豆蔻12克，鸡内金12克，苏叶10克，薄荷12克，竹叶10克，甘草6克，水煎服。参茯丸口服。

5、脾虚血瘀型：症见腹胀食少，或有恶心、或干呕，大便秘或不爽，肢软无力，面色萎黄，舌质淡暗，或舌边有瘀点。治以健脾通腑，佐以养血活血，方用健脾通腑汤。党参12克，白术12克，茯苓12克，山药15克，黄芪20克，灵芝12克，陈皮12克，半夏12克，大腹皮12克，猪苓12克，枳实12克，槟榔12克，当归12克，川芎12克，丹参30克，甘草6克，水煎服。胃立康口服。

6、肾虚血瘀型：症见恶寒怕冷，手足不温，面色无华；神疲乏力，大便不爽，时而恶心，舌质淡暗，舌边有瘀点。治以温肾祛浊，佐以活血化瘀，方用滋肾化瘀汤。熟地20克，山药20克，山萸肉12克，枸杞15克，丹皮12克，泽泻12克，茯苓12克，猪苓12克，泽兰12克，丹参30克，桃仁12克，红花12克，当归12克，川芎12克，白芍15克，覆盆子12克，甘草6克，水煎服。肾得乐口服。

7、阳虚血瘀型：症见面肢浮肿，按之如泥，不易复平，面色咣白，少气懒言，尿少不畅，舌质淡暗，边有瘀点。治以温阳利水，佐以活血祛浊，方用补阳活血汤。附子12克，肉桂10克，人参12克，白术12克，山药20克，黄芪30克，茯苓15克，吴茱萸10克，小茴香12克，淫羊藿12克，丹参30克，桃仁12克，红花12克，当归12克，川芎12克，泽兰12克，猪苓12克，车前子12克，冬瓜皮12克，茅根30克，甘草6克，水煎服。附桂丸口服。(山东省淄博市中医院主任医师 教授 曹元成)