噎膈

【概念】

噎膈是吞咽障碍的一种临床症状。分而言之，噎指吞咽食物时梗噎不顺，膈乃膈阻不通，饮食不下。噎轻而膈重，噎是膈之始，膈为噎之渐。《千金衍义》曰：。噎之与膈，本同一气，膈证之始，靡不由噎而成。”故可统称噎膈而合并论述。

本症在《内经》中称“膈”、“咽噎”、“膈塞不通”。《请病源候论》则有“气噎”、“忧噎”、“劳噎”、“食噎”、“思噎”五噎之分。《肘后方》又有“忧膈”、“寒膈”、“热膈”、“气膈”、“蛊膈”等五膈之别。

噎膈与反胃，虽均有呕吐，但概念不同。噎膈病位在食道胸膈之间，胃口之上，食物未曾入胃，以食不下或食入即吐为主症。反胃病位在胃，食巳入胃，或朝食暮吐，或暮食朝吐，或食后即吐。所以赵献可在《医贯·噎膈论》中日：“噎膈，反胃……各个不同，病源迥异，治宜区别，不可不辨也。”另外，梅核气亦有咽中梗塞不顺感，但无饮食不下之苦，与此症不难辨识。

常见证候

痰气互结噎膈：吞咽梗塞，情志抑郁，失眠多梦，胸膈痞满隐痛，大便艰难，口干咽燥，形体消瘦，舌质红，苔薄腻，脉弦。

瘀血内阻噎膈：食入复出，甚则水饮难下，胸膈疼痛，体质消瘦，肌肤甲错，舌青紫，或带瘀斑，脉细涩。

气虚阳微噎膈：饮食不下，泛吐清涎，面色白光白，虚浮，形寒神疲气短，脘腹胀满，舌淡苔白润，脉细弱。

阴虚滓亏噎膈：饮食不下，吞咽梗塞，形体消瘦，皮肤干枯，心烦胃热，大便干结如羊矢，小溲短赤，舌红少津，脉弦细而数。

鉴别分析

痰气互结噎膈与瘀血内阻噎膈：二者均为实证，多由情志所伤而致。但前者属忧思伤脾，后者为恚怒伤肝。脾伤则气结，气结则湿聚，湿聚则痰生，痰气交阻，胃气不降，食道受阻，故饮食难下，致成噎膈。若因恚怒伤肝，肝气郁结，血随气滞，失于流畅，积瘀不化，阻塞食道，发为噎膈。两证均可随情绪变化而加重。鉴别要点：前者胸膈疼痛较后者为轻，瘀血内阻的舌青紫，脉涩滞与痰气交阻的苔薄腻，脉弦不涩区别较明显。治疗上，痰气互结，宜开部润燥化痰，方用启膈散加减；瘀血内阻，宜养血活瘀开结，方用通幽汤加减。

气虚阳微噎膈与阴虚津亏噎膈：二者均为虚证，多出现于疾病的后期。前者因痰阻与血瘀日久，脾肾两亏，脾气虚则难以运化，肾阳衰则难以温化，气虚阳微不能化津，故泛吐清涎，饮食难下形成噎膈。后者由气郁化火，及久服辛辣燥热之品，消烁胃阴，或酒色过度，耗伤精血。阳明燥土不获濡润，上则食道干枯，饮食难下；下则大肠燥结，便如羊矢。鉴别要点：气虚阳微者有阳虚寒象足征，如形寒面白，泛吐清涎等。治宜温补脾肾，降逆和胃，方用补气健运汤。阴虚津亏者则有阴虚热象可稽，如皮肤干枯，舌红少津，脉细数等。治宜滋阴养血，润燥生津，方用沙参麦冬汤或五汁安中饮加昧。

噎膈一症，历来被视为危重病候。患病初期多属实证，渐至由实转虚，由轻转重，实者气郁、痰凝、血瘀互为因果，结于食道；虚者不外乎气虚、阴枯。尚有虚实交错者．病情自更复杂，因此临床治疗，徒举一法往往难以奏功。当权衡虚实程度，辨证论治。另外，畅怀无忧亦是促进噎膈转愈的必不可少的因素，同时，还需忌房事，调饮食，才能更好的提高疗效。

【文献别录l

《杂病广要·膈噎》：“治疗之法，调顺阴阳，化痰下气，阴阳平匀，气顺痰下，膈噎之疾，无由作矣。”

《玉机微义》：“夫治此疾也，咽嗌闭塞，膈胸痞闷，似属气滞；然有服耗气药过多，中气不运而致者，当补气而自运。大便燥结如羊矢，似属血热；然服通利药过多，致血液耗竭而愈结者，当补血润血而自行。有因火逆冲上，食不得入，其脉洪大有力而数者．或痰饮阻滞而脉结涩者，当清痰泄热，其火自降。有因脾胃阳火亦衰，其脉沉细而微者，当以辛香之药温其气，仍以益阴养胃为之主，非若《局方》之惟务燥烈也。若夫不守戒忌厚味房劳之人，及年高无血者，皆不能疗也。”