胃脘痛

【概念】

胃脘痛，简称胃痛，是指上腹部近心窝处发生疼痛。

本症在《素问》中称“胃脘当心而痛”；《景岳全书》称“心腹痛”；《寿世保元》称“心胃痛”。按其病因病机，可分为虚痛、气痛、热痛、寒痛、瘀痛、食痛、虫痛等。

古代文献中所说的心痛、心下痛等，亦多包括胃脘疼痛，但本症应与真心痛相鉴别，后者疼痛常在左侧胸膺部，每突然发作，疼痛剧烈，或如锥刺，或心胸闷痛窒塞，难以忍受。疼痛可向左侧肩背或左臂内侧放射，即所谓“心痛彻背”。病情严重者则如《灵枢·厥病》篇所描述：“真心痛，手足清至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”其预后和治疗与胃脘痛截然不同，不可混为一谈。

《伤寒论》中大结胸证之心下痛与本症虽同屑心下，但受邪性质和部位大小有别。大结胸疼痛部位为心下至少腹，本症只限于上腹部。前者为风寒之邪内传化热，水热互结所致，后者多见于内伤杂病。

【鉴别】

常见证候

脾胃虚寒胃痛：胃脘隐隐作痛，绵绵不绝，食少纳呆，泛吐清水，喜按喜暖，饥饿时痛甚，得食稍减，遇冷则剧，畏寒肢冷，大便稀溏，小便清长。其痛时轻时重，数年不愈，严重者可兼呕血或便血。偏于气虚者，可见面色不华，形体消瘦，倦怠乏力，食少纳呆，甚则兼见少腹坠胀，久泻不禁，脱肛。舌质淡嫩，边有齿痕，苔薄白而滑，脉沉迟或濡弱。

胃阴虚胃痛：胃脘隐隐灼痛，口干唇燥，嘈杂如饥，或饥而不欲食。可见干呕呃逆，甚则噎膈反胃，大便干燥，舌红少津，少苔或无苔，脉弦细或兼数。

肝郁气滞胃痛：胃脘胀满攻冲作痛，连及两胁，胸闷痞塞，喜长叹息，食少纳呆，嗳气泛酸，或见呕吐，大便不畅，舌苔薄白或薄黄，脉弦。

食积胃痛：胃脘胀满，疼痛拒按，嗳腐酸臭，恶闻食气，恶心呕吐，吐后痛减，大便不爽，舌苔厚腻，脉滑。

肝火犯胃胃痛：胃脘烧灼疼痛，痛势急迫，疼痛拒按，喜冷恶热，烧心泛酸，口干口苦，甚则呕吐苦水，或兼见吐血、便血，烦躁易怒，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦数。

瘀阻胃络胃痛：胃脘疼痛如针刺或刀割，痛有定处而拒按，可兼见吐血便黑，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。

寒邪犯胃胃痛：胃脘疼痛较甚，得温痛减，痛时常兼恶寒，或呕吐白沫，口不渴或喜热饮，舌苔白，脉紧。

鉴别分析

脾胃虚寒胃痛与寒邪犯胃胃痛：皆属寒证，疼痛可得热而减轻，但有虚实之别。前者多由素体气虚，或久病脾胃虚弱，中阳不振，寒从内生，胃失温养。其疼痛特点为胃痛隐隐，得按则减，舌脉呈虚寒之象。治宜温养脾胃，方用黄芪建中汤加减；如中气下陷用补中益气汤；寒甚用附子理中汤；呕血、便血用归脾汤或黄土汤加减。后者多由寒从外侵，内犯脾胃，且有感受寒冷或恣食生冷的病史，胃痛暴作，病程较短。其疼痛特点为胃院绞痛，痛势较剧，苔白脉紧，呈寒实之象。治宜温胃散寒，方用良附丸加味。

肝火犯胃胃痛与胃阴虚胃痛：皆属热证。可见口干、便秘、舌红、脉数等症。但病因病机亦有不同，前者或由肝郁气滞胃痛转化而来，多由情志不遂，肝气郁结，郁久化火，肝火犯胃；或因嗜食辛辣、肥甘厚味，及过用温热药物，蕴成内热；或感受六淫之邪，化热内传胃腑，热壅脉络，气血失调，发为胃痛。后者多由胃病迁延日久，损及阴血；或热病耗伤胃阴所致。其辨证要点，肝火犯胃胃痛因火性急迫，故胃痛发作较急，痛势甚剧，常兼口渴引饮，面红目赤，呼吸气粗等实热征象，治宜泄热解郁，方用清热解郁汤加减。胃阴虚胃痛，因阴津亏损，胃失濡养，脉络拘急不舒所致。故胃痛隐隐，痛势较缓，常兼见口干不欲饮，手足心热，舌红少苔或光红无苔，脉细等阴虚征象。治宜和胃益阴，佐以理气，方用麦门冬汤合一贯煎加减。

肝郁气滞胃痛与瘀阻胃络胃痛：皆属实证。导致气滞的原因主要是七情内伤，肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降，气机阻滞，不通则痛，痛无定处，其特点为痛而兼胀，并伴有胸胁胀满，暖气等症。气滞不愈，久必及血，或胃痛迁延损伤络脉，瘀血留阻。因而痛处固定不移，其特点为痛如针刺，并伴有呕血便黑，舌紫等之象。临床上应结合证情，辨证施治，肝郁气滞宜疏肝理气和胃，方用柴胡疏肝散加减；瘀血留阻宜活血化瘀通络，方用失笑散或膈下逐瘀汤加减。

食积胃痛：亦属实证，主要临床表现为胃脘胀痛，暖气呕吐，嘈杂泛酸，多有暴饮暴食的病史。食滞与气滞胃痛的辨证要点；前者胃脘胀痛拒按，兼见恶食，暖气腐臭或酸腐，舌苔厚腻等伤食症状。后者胃痛连及两胁，或兼胸胁胀闷不舒等气机失调症状。且胃痛每于情志不舒时发作或加重，嗳气泛酸，而无腐臭气味，亦无厚腻舌苔等。食停积胃痛，治宜消食导滞，方选保和丸加减，或用小承气汤加木香、香附以通泄胃腑。

【文献别录】

《医学正传·胃脘痛》：“古方九种心痛，……详其所由，皆在胃脘，而实不在于心。”

《寿世保元》：“胃脘痛者，多是纵恣口腹喜好辛酸，恣饮热酒煎煿，复食寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深，自郁成积，自积成痰，痰火煎熬，血亦妄行，痰血相杂，妨碍升降．故胃脘疼痛，吞酸暖气，嘈杂恶心，皆噎膈反胃之渐者也。”

《杂病源流犀烛·胃病》：“胃痛，邪干胃脘病也。胃禀冲和之气，多气多血，壮者邪不能干，虚则着而为病，偏寒偏热，水停食积，皆与真气相搏而痛。惟肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”