肩痛

【概念】

肩关节及其周围的肌肉筋骨疼痛称肩痛。肩后部疼痛往往连及胛背，称肩背痛；肩痛而影响上臂甚至肘手部位的，称肩臂痛。因其均以肩痛为主要临床表现，其他部位的疼痛是由于肩痛而引起，故可统称为肩痛。

由于肩痛往往导致上肢不同程度的功能活动障碍，勉强活动上肢则疼痛加剧。在中医古籍中，以肩部疼痛为主而功能活动正常或影响较轻者，称“肩痛”（《针灸甲乙经》）、“肩背痛”（《内经》、《针灸甲乙经》）、“肩臂痛”《针灸甲乙经》）、“肩前臑痛”（《内经》）；若以功能活动障碍而上肢不能抬举为主要临床表现的则称为肩不举，见肩不举条。肩痛一症自《内经》始均归属于痹证范围。《针灸甲乙经》称“肩背痹痛”、“肩胛周痹”，《针灸资生经》称为“肩痛痛周痹”、“肩痹痛”、“肩痹”。

【鉴别】

常见症候

风寒肩痛：为肩痛比较轻者，病程较短，疼痛程度也轻，疼痛性质为钝痛或隐痛，不影响上肢的功能活动。疼痛的范围或局限于肩部，或影响肩后部而牵擎胛背，或在肩前部而影响上臂，往往项背或上臂有拘急感。肩部感觉发凉，得暖或抚摩则疼痛减轻。舌苔白，脉浮或正常。

痰湿肩痛：肩部及其周围筋肉疼痛剧烈，病程较长。肩关节功能活动虽然正常，但因疼痛剧烈而不敢活动，动则疼痛更甚，经久不愈可造成肩关节活动障碍。肩部感觉寒凉，畏冷，得暖虽疼痛可暂时减轻，逾时则疼痛、寒凉感觉仍旧。因疼痛剧烈，往往影响患者的睡眠、饮食及正常工作。常因疼痛剧烈而汗出。因病程较长，患者往往兼有气虚症状，如自汗、短气、不耐劳、易感冒等。舌质淡、苔白、脉弦或弦细。

瘀血肩痛：若因闪扭所致，则有明显外伤史。若无闪扭外伤，肩痛剧烈，疼痛性质为刺痛，虽经温经散寒、祛风湿止痛等法治疗，但获效甚微，经久不愈的，亦为瘀血肩痛。闪扭瘀血肩痛可有轻度肿胀或无肿胀，其闪扭损伤局部压痛明显。久病瘀血肩痛则无肿胀，疼痛范围比较广泛，也无明显压痛点。二者均可因疼痛而引起肩关节活动轻度障碍。

鉴别分析

风寒肩痛与痰湿肩痛：风寒肩痛为肩痛较轻者，可称为“肩痹痛”，而痰湿肩痛为肩痛较重者，且疼痛范围较风寒肩痛为广泛。可称为“肩痛周痹”。二者的病因均得之感受风寒湿邪，前者以感受风寒为主，而后者以感受寒湿为主。二者之病机各异，风寒肩痛因汗出当风，或夜卧不慎被风寒外袭，邪在肌肤，尚属浅表。但体虚之人，肌肤卫阳不固，常自汗出，易感受风寒之邪而患肩痛。《素问·五藏生成篇》云：“卧而风吹之，血凝于肤者为痹”。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》所谓“夫尊荣人骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。”风寒之邪袭留肌肤，经络气血为之凝涩不通，发为痹痛，其疼痛较轻而兼有麻木感。若体虚卫阳不固之肩痹痛，可用黄芪桂枝五物汤加当归、姜黄、桑枝等；若因气血不足，感受风寒之邪较重而疼痛也较明显者，可用蠲痹汤。

痰湿肩痛虽亦得之感受风寒湿邪，但以感受寒湿之邪为主，且寒湿之邪久滞筋肉之间，其疼痛症状明显且病程较长。常因久卧寒湿之处．或大汗之后浸渍冷水所得。《灵枢·周痹》云：“风寒湿气客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛”。徐灵胎注云：“《内经》中无痰字，沫即痰也。”沫即水湿，而称之谓痰。迫切而为沫，即迫切而为痰，痰湿聚予分肉之间，“排分肉而分裂”，故疼痛剧烈，称为痰湿肩痛。《内经》称此为“周痹”．《针灸资生篇》名之谓“肩痛周痹”。痰湿久居分肉之间而不出，不但疼痛剧烈，而且气血亦虚，所以治疗应以祛寒湿补气血为主，方用乌头汤加苍术、白术、茯苓、防己等。

瘀血肩痛与痰湿肩痛：闪扭瘀血肩痛有明显外伤史，起病突然，局部可有肿胀、压痛，疼痛性质也多为刺痛，影响上肢功能活动，治疗以活血祛瘀止痛为主，可用桃红四物汤加姜黄、乳香、没药、土鳖虫等。痰湿肩痛疼痛剧烈，病程较长，而无明显外伤史，局部也没有明显瘀肿。其久治不愈，也多兼有瘀血，表现为刺痛，经筋僵硬，肌肉萎缩等，苔脉无明显变化。治疗除祛寒湿补气血之外，尚需配以祛瘀血之药，如乳香、没药、穿山甲等。

肩痛一症，历来医家均归属于痹证范围，或因之风寒，或因之痰湿，或因之闪扭瘀血。临床所见绝大多数为寒证，初得之多为实证，久病则为正虚而邪实，常兼有气血肝肾不足的表现。

【文献别录】

《针灸甲乙经》：“肩中热，指臂痛”。

《景岳全书》：“有湿热之为病者，必见内热之证，滑数之脉，方可治以清凉，宜二妙散及加味二妙丸、当归拈痛汤之类主之。其有热甚者，如抽薪饮之类亦可暂用。”

《临证指南医案·肩臂背痛》徐灵胎评：“痛定于肩背，此著痹之类，必用外治之药，以攻之提之，煎药不能取效也。”