治疗脾胃病首当祛痰利湿

脾胃病是临床常见病、多发病，沈绍功对于此病的诊治，具有独创经验和明显疗效。

辨证要点

脾胃为水谷之海，气血生化之源，人体脏腑功能活动皆依赖脾胃。在脾胃病辨证中，沈绍功倡导单元组合辨证分类法，强调以虚实为纲，辨寒热两性，重痰湿、气滞病因。

以虚实为纲：脾胃病有“实则阳明，虚则太阴”之说。阳明胃病多为实证，太阴脾病多为虚证。脾主运化水谷精微, 其运化之功能，主要来自脾气（阳）。脾失健运，主要是脾气虚，甚则脾阳虚。胃主受纳、腐熟、降浊，如脾虚不能为胃行其津液，或一时暴饮暴食，均可导致饮食停积于胃而成实证。病变初期以实证为主，随着病变发展，脾气受损，出现虚实转变，或相互夹杂的病理变化，最终致脾气亏盛，阴阳耗损，由实转虚。实证重在辨别寒凝、热结、湿阻、食积、气滞、血瘀等，虚证重在辨识脾气虚、脾阳虚、胃阴虚等。

辨寒热两性：寒热失调是引起脾胃病的重要病理变化。胃肠之热由六淫之邪入肠胃化热，或脏腑功能失调，劳倦内伤，七情过度化热而致。胃肠之寒由寒邪直中，或饮食生冷过度, 或阳盛寒从内生而致。寒有虚寒、实寒之分，虚寒者舌淡胖嫩，苔白润，脉沉迟，脘腹痛而喜温喜按，纳呆腹胀，大便稀溏。实寒者舌淡暗，苔白润，脉弦或沉紧，脘腹冷痛，遇寒加剧，得温则减。热亦有实热、虚热之分，实热者主要表现为舌红苔黄，脉滑数，胃脘灼痛，消谷善饥，渴喜冷饮，便秘溲赤。虚热者主要表现为舌红少苔，脉细数，胃脘嘈杂，大便秘结。

重痰湿气滞病因：脾主运化，升清降浊。脾胃运化无力，升降失司，则水湿内停，痰浊内生。痰湿为有形之邪，易出现气机升降失常，经络阻滞不畅等情况，临证常见苔腻，脘腹胀满、纳食不佳、食入运迟、呃逆反胃、嗳气早饱、大便失调等表现。

论治原则

首要祛痰利湿：脾胃互为表里，脾升胃降，燥湿相济。若脾胃功能异常，运化无力，升降失司，则水湿内停，痰浊内生。痰湿为有形之邪，易阻滞气机，而见苔腻，脘腹胀满等痰浊中阻之征。治宜祛痰化湿，行气导滞，投温胆汤化裁。以竹茹、枳壳、云苓、陈皮、石菖蒲、郁金为主。痰湿热化居多，清热药物多为苦寒之品，易伤脾胃，故须采用蒲公英、连翘、白花蛇舌草、白菊等苦寒不伤胃之品清热；痰湿为邪，须分利二便，给邪出路而排出体外，选用车前草、白花蛇舌草清利湿热，选用草决明、莱菔子润肠通便。痰湿中阻易阻滞气机，六腑以通为用，故应选择行气下气之品，选用佛手、玫瑰花、厚朴、大腹皮等。痰湿困脾，务必醒脾和胃，选用木香、砂仁等。

理气重调升降：脾与胃一脏一腑，同居中焦，脾主升清，胃主降浊，两者一升一降，协同完成摄纳水谷精微以供养机体的任务。胃以降为和，不降则滞，反升则逆。脾以升为健，脾不升清，则水湿积聚中焦。沈绍功认为脾胃之治，当理气重调升降。临证时，气机壅滞中焦，见胃脘痛胀、痞满等，常理气、降气同用，选用枳壳、陈皮、青皮、佛手、厚朴、大腹皮、旋覆花等。脾虚兼气滞者，以党参、黄芪补气，配伍枳壳、木香以理气。气虚无力升阳，重在补益脾气，兼以行气，临床选用黄芪、党参、白术、山药、茯苓、陈皮、木香等，气虚日久常兼气陷，故常在补气中佐以升阳举陷，配升麻、柴胡、荷叶等。

补脾贵在健运：脾为坤土，得乾运则健。乾运者，动也。运化，输布，皆需动而恶壅塞不通，故吴昆说：“脾胃宜利而恶滞。” 如前所属，脾胃病初期以实证为主，随着病变发展，导致脾气亏虚，“虚者补之”，以补气健脾立法。沈绍功常投香砂六君、养胃汤化裁。指出血糖高者不用党参，重用太子参替代。此外，沈绍功提出中焦补虚贵在运化，切忌补极停滞，古训“补而不滞”是之谓也，常配伍陈皮、木香、鸡内金运脾和胃。

重视两个关系：沈绍功强调辨证要准，论证要活，治疗脾胃病时，除了治疗脾胃外，还应兼治取效，重视两个关系：一是木土的关系。脾胃升降运化有赖于肝气得疏，脾胃气机才能调畅，此即“土得木而达”。因此，沈绍功临证时重视肝脾、肝胃的相生、相克，伍入柔肝的当归、白芍，疏肝的川楝子、香附，抑木扶土，平肝和胃，减轻脾胃压力，利于健运恢复。二是重视脾肾的关系，治疗脾胃虚寒证时，强调脾肾同源，配伍调肾的杜仲、桑寄生温肾阳以补脾阳。

典型验案

某男，28岁，反复呃逆半年余。刻下见舌红，苔黄腻，脉沉细。呃逆反复发作，平均每日1次，每次发作至少2个小时，屏气、穴位按摩缓解不显，伴胃胀，饱食后加重，偶有泛酸，食欲欠佳，口黏口苦，口干欲饮，疲劳，大便偏干，2日1次。诊断：呃逆（痰湿蕴结，胃火上逆）。处方：温胆汤加减。竹茹10g，枳壳10g，云苓10g，陈皮10g，石菖蒲10g，郁金10g，木香10g，砂仁10g，佛手10g，厚朴10g，莱菔子10g，生牡蛎30g，蒲公英30g，夏枯草15g，白花蛇舌草30g，草决明20g。7剂，每日1剂，1日2次。7剂后，症状有所缓解，发作频次、时间较前好转，舌红，苔略黄腻，脉沉细。效不更方，上方草决明改为10g，加大腹皮10g，川牛膝15g，白扁豆10g，继服7剂。7剂后，呃逆、胃胀、泛酸等症状基本消失，二便调，舌红，苔薄黄，脉沉细。痰湿已去，法当健脾和胃，以治病本。处方：香砂六君子汤加减。太子参15g，枳壳10g，云苓10g，陈皮10g，炒白术10g，木香10g，砂仁10g，佛手10g，大腹皮10g，生牡蛎30g，蒲公英30g，夏枯草15g，川牛膝15g，白花蛇舌草30g，草决明15g。7剂，每日1剂，1日2次。2月后，痊愈。

按：呃逆一症，总由胃气上逆动膈而成，故治疗原则为理气和胃、降逆止呃。本病患者属本虚标实之症，脾胃气虚为本，症见疲劳、脉沉细等症状。痰湿中阻，胃火上逆为标，症见呃逆，胃胀，泛酸，便秘等症。本案治疗思路为先祛实，后补虚。故先处以温胆汤加减，祛痰化湿，清热降逆，14剂后，痰湿已去，改为香砂六君子汤健脾和胃。本方起效的关键点在于：首要祛痰利湿，温胆汤祛痰化湿，理气和胃。痰湿阻滞气机，理气、降气同用，选用枳壳、陈皮、佛手、厚朴、大腹皮等。其次注重苦寒不伤胃，补脾不壅滞。清胃火时，采用蒲公英、白花蛇舌草等苦寒不伤胃之品，清热祛火。健脾时在太子参、炒白术基础上，配伍枳壳、陈皮、佛手等行气之品，使诸药补而不滞。再次，配伍使用疏肝的佛手、清肝的夏枯草，抑木扶土，平肝和胃，促进脾胃运化，降逆止呃。