基于“郁”证理论的双心病辨治

随着社会压力和生活节奏加快，“社会—心理—生物综合医学”的模式被更多临床工作者关注和研究，其中心血管疾病与心理情绪疾病关系尤为密切，二者互为因果，焦虑、抑郁可增加心血管事件的风险，心血管疾病亦可导致情绪障碍的发生，尤以冠心病突出。

双心疾病与郁证

双心疾病中医证属“胸痹”“郁证”，除其体现的心系病证表现外，亦多郁证症状，二者病因病机和选方用药具有密切联系，然郁证并非狭义情志之郁，与气郁、痰郁、湿郁、血郁等均具有互通之处。“郁”证之因普遍而广泛，凡六淫、七情、饮食、劳倦、气血、痰食、阴阳气血不足等引起脏腑经络气机升降出入障碍者，皆可成“郁”，其根本核心病机在于升降，升降失其常度，百病诸起，险恙丛生，二者相互影响，相互传变，互为因果。

广义的郁证，通常即所谓的六郁，即气郁、血郁、痰郁、湿郁、食郁、热郁的统称，“凡气血一有不调而致病者，皆得谓之郁证”。“一有怫郁，诸病生焉”，郁者，闭而不通，抑或通而不畅，结聚而不得发越，故而“人身诸病，多生于郁”。《素问·六微旨大论》有言：“升降出入四者之有，而贵常守，反常则灾害至矣”，郁证亦主要由于气机不畅，机体气血津液的升降出入失其常度，运行受阻，郁于脏腑、经络、肌腠、关节，致使其功能失调而发病。

在双心疾病的辨治中，郁证可作为病证的终端，亦可在病证发生发展的进程中出现。在机体从生理状况渐进至体质偏性，再到病理变化的整个过程中具有推动之功。遵求先贤古训，单论《内经》之“五郁”或朱丹溪所言“六郁”，抑或后世情志之郁、五脏本气自郁，诸“郁”所体现的核心机理皆涵气机升降蕴郁和阳气不伸，与一般的气、血、痰郁等证有所区分，“因郁而病”与“因病而郁”所谈之“郁”亦有差别，二者互为因果，交叉而及，范围广泛而多见，即所谓“郁非一病之专名，乃百病之所由起也。”

郁证理证法方药体系

朱丹溪虽制越鞠丸以统治“六郁”，但往往药单剂微，难收全效，且气机的升降出入有碍，直接影响气血运行、津液的敷布排泄、精微的消化吸收，因而日久诸“郁”化火，虽病有微甚，治有逆从，遣方用药需明其理义，识“郁”而治病求本，强调机体气机的整体性和流通性。现代所谓“郁”证并不单指情志郁证，也不仅局限于少阳病证，其临床所涉范围广泛，症候变化复杂。升降失序，单郁或多郁相杂而生，多使临证具茫然莫测之感。

气郁之证

气郁“脉道阻涩，不能自行，亦见涩状”，故其脉象多沉涩。其病位主要在五脏而络六腑，孙一奎《赤水玄珠》有“五脏本气自郁证”，五行相因，气郁可致津血运行不畅，故气郁可致诸郁。症状可因病位不同而有所差异，叶天士有言：“盖气本无形，郁则气聚，聚则似有形而实无质，如胸膈似阻，心下虚痞，胁胀背胀，脘闷不食，气瘕攻冲，筋脉不舒。”朱氏重视气郁证的治疗而创立越鞠丸、六郁汤，主张以“顺气”作为气郁证主要治疗大法。双心疾病兼见气郁证之症，虽受病在脾，实则首责于肝，故用天仙藤散治疗此种水肿，莫不良效。

痰郁之证

朱丹溪有“气积成痰”之说，痰郁发病时“或半月或一月，前证复发”，并认为气火、气逆、气虚、气滞皆可成痰。对于病位及症候表现，其认为痰或贮于肺，或停于胃，或凝滞于胸膈，或聚于肠胃，或客于经络四肢等；为病则现喘咳、呕吐、泄利、嗳气、嘈杂、眩晕、惊悸怔忡，或为寒热肿痛、痞满、壅塞、带下、癫狂，抑或症瘕积聚等。另观《伤寒论》第166条亦提到“痰郁”的相关证治，病位在胸膈，实为痰浊之邪，上闭阳位，阻塞气机，而又郁遏阳气。丹溪除按湿、热、食积、风痰辨证选方外，亦随证加减专药以治之，除以理气为先之外，治宜理脾化湿尤为重要。痰郁所成多由气郁、气滞，气之与火，本属一源，日久以火盛为多见，“痰即有形之火，火即无形之痰”，无论因热生痰，或是因痰生热，均当清化，不宜温燥，治疗现代焦虑、抑郁尤以此为要。

湿郁之证

湿郁致病所因为三，本以肺、脾、肾、三焦脏腑功能失调，一为感受湿邪较盛，盛则易郁滞壅结；二即何梦瑶所谓“必久积乃然”；三是治疗失度助湿邪之郁滞，如寒凉遏湿，滋腻碍湿，误补固湿等，“遂有锢结而不可解之势”。主要病因病机除气机升降出入失常、脾虚不运之外，肝气郁结亦是，血水同源而联系密切，脏腑气血功能紊乱或不足而有内湿形成，内外相召，则易复感外湿而郁滞，湿邪郁滞以形成实证，虚实夹杂。“土无成位，湿无专证”，可蕴于肌腠，滞于筋骨，积聚于气分，留恋于血分，停于脏腑经络，闭阻于诸窍。湿邪因有内外之分及上下之异，故治有散渗之别、汗利之殊，自非一途。虽有二陈汤与平胃散等以解湿郁，但单用此类获效时缓而妄生他证，故临床投甘露消毒丹每获佳效，如湿郁热蕴之眩晕、发热等。三仁汤组方立意与甘露消毒丹相似，前者虽以轻开上焦肺气为主，重在上焦气分之湿，肺表受阻，气机不畅，通过轻开宣化达到气化湿亦化气的治疗目的；而后者偏重于湿热弥漫三焦，湿郁日久多兼热象，单用三仁汤难达同效。

血郁之证

血郁与血瘀病机相同而病名不同，区别在于前者为后者之先导，后者为前者之终果，凡情志不畅或过极，皆可引起肝气不舒，肝郁气滞，气机不利，血运失畅，气滞则血滞，血留而不行，轻则为郁，重则为瘀，亦即“气塞不通，血壅不流”。津血相依，同源异类，血郁内阻津液而致输布失常，或见口渴，或生湿浊。《素问·举痛论》曰：“寒气入经而稽迟，泣而不行……故卒然而痛”，故血郁常见疼痛；血郁可见暴不识人、忽然昏厥，“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”此言血郁于上，蒙蔽清窍神机。血郁为患，伤正助邪，因此治疗时“此攻邪也，疾出以去盛血而复其真气”，祛瘀扶正，使邪去而正不伤。涉及双心病繁杂之症以妄投重剂，以血府逐瘀汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、甘麦大枣汤、生脉散化裁使用，血府逐瘀汤为主方，效如桴鼓。

然亦有食郁、水郁、饮郁与火郁之辨，但文中所见四郁与双心疾病联系最为密切。明确郁证的核心病理机转，以透悟升降之理，由此作为其他病症的辨治根本，理肺使之宣发肃降，条肝使之升发疏泄，养心使之曲运神机，补肾使之潜藏蒸腾，培土使之升阳举陷，和胃使之受纳下降，理大小肠使之泌别传导，助膀胱使之行气化水，利胆使之舒展条达，调三焦使之宣泄决渎。故“古名医治病无不以阴阳升降为剂量准”。