梅国强活用小陷胸汤加味治疗咳喘

国医大师梅国强主攻《伤寒论》，旁及各家学说。以六经辨证为主，结合卫气营血、三焦、脏腑辨证，而活用经方，治疗多种常见病、多发病和疑难病，确有疗效。本文谨以梅国强治咳喘之中，病情复杂而处治精妙者，加以整理，以飨读者。

肺癌

梁某，男，57岁。2015年7月4日就诊。晚期肺癌，化疗阶段性结束。刻下喘气微咳，白痰或绿痰，乏力消瘦，面色萎黄，纳差，脉弦缓，苔中根部白而略厚，前半部分少苔，质绛。症似虚象，然舌象示痰热内阻，故先予小陷胸汤加味清热化痰散结：法半夏10g，全瓜蒌10g，黄连10g，枳实20g，浙贝母20g，桔梗10g，百部10g，前胡10g，紫菀10g，冬花10g，白英20g，败酱草20g，半枝莲30g，蛇舌草30g，南北沙参各10g，鸡内金10g。14服，服用后咳嗽气喘减轻，据上方加减服用1月余，咳嗽气喘逐步好转。

8月22日二诊：诉咳嗽白痰量多，或有少许黄痰，胸闷心悸气短，乏力好转，食欲不振，成形大便日1次，脉缓，舌绛少苔。首诊舌质绛，前半部少苔，说明痰热阻肺之中，已伏阴伤苗头。一月之间舌象示厚薄不均或苔白厚，仍以痰热为主，遵临证“谨守病机”“效不更方”之旨，据原方加减服用1月，症状逐步好转，可说明前述辨证正确。后8月来诊时舌绛少苔，说明痰热减轻，而以肺阴不足为主，故予沙参麦冬汤合百合地黄汤加减：南北沙参各10g，生石斛10g，麦冬10g，法半夏10g，玉竹10g，浙贝20g，桔梗10g，百合20g，生地10g，百部10g，前胡10g，紫菀10g，冬花10g，壁虎10g，生二芽各10g，鸡内金10g，7服。

8月22日三诊：咳嗽较前好转，咯白痰或绿痰，胸闷气短，活动后尤甚，大便日行1~2次，成形，就诊期间同时进行第二阶段化疗治疗，苔白厚质绛，脉缓。舌苔转白厚质绛，此为边服中药边化疗，故舌象变化较快。此时之舌象，说明痰热阻肺为主，故改用首诊之方加白英20g，龙葵15g，以清热；红景天20g，黄芪30g，清热益气，7服。

9月5日四诊：咳嗽次数减少，白痰量多，兼少许绿痰，清涕多，胸闷气短，苔白略厚，脉缓。苔白略厚，提示痰热阻肺，肺失宣降。予化裁麻杏甘石汤合小陷胸汤加减：麻黄10g，杏仁10g，法半夏10g，全瓜蒌10g，黄连10g，枳实20g，浙贝20g，桔梗10g，百部10g，前胡10g，紫菀10g，冬花10g，白英20g，败酱草20g，半枝莲30g，蛇舌草30g，龙葵15g，苏子10g，红景天20g，14服。

9月12日来五诊：已在第4次化疗后。气短喘甚，咽部有痰，量多，咯白绿痰，精神不振，乏力，纳可，舌质绛，苔白而厚薄不均，二便调，脉缓。此时舌象，再见痰热与阴伤并存，不宜麻杏甘石汤，改用小陷胸汤加味，兼益气生津法。处方：法半夏10g，全瓜蒌10g，黄连10g，枳实20g，浙贝母20g，桔梗10g，百部10g，前胡10g，紫菀10g，冬花10g，白英20g，败酱草20g，半枝莲30g，蛇舌草30g，黄芪30g，红景天20g，当归10g，川芎10g，7服。

9月19日六诊：诉咳嗽，气喘减轻，白痰或绿痰量少，食欲不振，清涕，喷嚏，二便正常，脉缓，苔白略厚，质绛。此为痰热阻肺，阴伤其内，反复化疗，正虚邪实，最难调治。唯能去得一分痰热，能存得一分正气，以祛邪为主，扶正次之，予麻杏甘石合沙参麦冬汤化裁：麻黄10g，杏仁10g，北沙参10g，玉竹10g，麦冬10g，石斛10g，法半夏10g，陈皮10g，浙贝母20g，桔梗10g，百部10g，前胡10g，紫菀10g，冬花10g，白英20g，败酱草20g，焦三仙各10g，鸡内金10g，红景天15g。患者坚持服用此方至12月化疗结束，精神饮食好转，精力有所恢复。咳嗽基本消失，食欲可，后未再至。

咳嗽合并更年期综合征

胡某，女，51岁。2015年4月25日初诊。咳嗽反复发作4月余，咽痒白痰，间有少许绿痰，偶尔胸闷隐痛，夜尿3次，不胀不痛，睡眠不安，脉缓，苔白略厚质绛。辨为痰热阻肺，治以清热化痰宣肺。予化裁麻杏甘石汤合小陷胸汤加减：麻黄10g，杏仁10g，射干10g，浙贝母20g，桔梗10g，百部10g，前胡10g，紫菀10g，冬花10g，白英20g，败酱草20g，鱼腥草30g，法半夏15g，全瓜蒌10g，黄连10g，枳实25g，7服。

5月2日二诊：诉咳嗽减轻，咯白痰咽痒，乍热乍寒，自汗盗汗，夜间手足心热，近4个月月经不规律来潮，夜尿5次，大便日行2次，睡眠欠佳，心烦易怒，脉缓，苔白厚。此时咳嗽虽轻，而乍热乍寒心烦等症突出，既不可舍治肺之法，更需和解枢机疏利三焦。梅国强予柴胡陷胸汤加减，以期二病同治。方药：柴胡10g，黄芩10g，法半夏15g，射干10g，浙贝母20g，桔梗10g，百部10g，前胡10g，紫菀10g，冬花10g，全瓜蒌10g，黄连10g，白英20g，败酱草20g，炒栀子10g，淡豆豉10g，14服后咳嗽消失，再辨证用药3月，患者更年期综合征症状均消失。

咳喘伴类风湿性关节炎

蔡某，女，33岁，2018年12月就诊。咳嗽，白痰难咯，咽喉异物感，胸痛，气短，脉缓，苔中根部白厚，质绛。双腕关节微热肿痛，不红，右手为重，左膝关节肿痛微热，既往类风湿性关节炎病史，现服用强的松每日1次，每次5mg。辨为痰热阻肺，兼湿热痛痹，治宜清热宣肺化痰，兼清热蠲痹，拟麻杏甘石汤合小陷胸汤加减：麻黄10g，杏仁10g，法半夏10g，全瓜蒌10g，黄连10g，枳实25g，浙贝20g，桔梗10g，百部10g，前胡10g，紫菀10g，冬花10g，吴茱萸6g，白英20g，败酱草20g，鱼腥草30g，蒲公英30g，刘寄奴25g，徐长卿25g，老鹳草15g。14服。咳嗽消失后继续治疗类风湿性关节炎。

总结

小陷胸汤出自《伤寒论》第138条：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”本条叙症简略，小陷胸病之心下或胸膈痛，已隐于字里行间，不过小结胸病之疼痛，较前者为轻。梅国强认为小结胸病之部位，应在心下（胃脘）与胸膈之间，原文所称“正在心下”者，举其一端而已。梅国强将小陷胸汤之主治病情，归纳为三类，其一痰（湿）热中阻之胃痛诸病；其二痰热阻肺之咳喘诸病；其三痰热与瘀血互结之心脏疾患，如冠心病之类。从梅国强所存2万余份病历中，均可得到证明。

梅国强还从温病学中吸取营养，除证实小陷胸汤证有胸膈痛外，主要借以认定本证的舌质舌苔。如吴鞠通《温病条辨·中焦篇》第10条：“温病三焦俱急，大热大渴，舌燥，脉不浮而躁甚，舌色金黄，痰涎甚，不可单行承气者，承气合小陷胸汤主之。”《伤寒论类方》记载小陷胸汤：“脉浮滑，面赤，身热……舌上黄苔……按之心下痛……小陷胸汤加枳实主之。”结合前述文字，则本证之舌苔可有白薄而干，苔白薄（厚）而质鲜红或绛，苔黄厚腻之类，亦为辨证关键之一，不可等闲视之。