攻邪思想跨时空的相承与发展

张从正，字子和，金元四大家之一，以善用攻邪而著称，认为病由邪生，良医疗疾，当先治其实，后治其虚，主张以汗吐下三法先攻其邪气，邪气去而正气自复。张德英，河北中医学院教授，认为膏粱厚味而致脾土壅实，脾实酿生痰浊之邪，流淫四脏，百病由生。主张从痰论治疾病，先祛痰邪，后治他病。笔者有幸侍诊张德英教授，亲见先生以痰证之论，攻邪取效，屡起沉疴。本文欲通过分析比较两位医家的学术思想，探索攻邪思想跨越时空的相承与发展，以飨读者。

应时而生

任何一个历史时期都有其时代特点并有与之相应的流行病，随之产生应时之医。张从正生活的金元时期，儒家学说长期处于思想伦理道德的统治地位，人们思想意识固执僵化，墨守成规，且唐宋以来之遗风陋俗未衰，在医药界表现出崇尚古方，推崇局方成药，喜用温补的情况，以致医者和患者皆是喜补而恶攻，“闻攻则不悦，闻补则乐之。”张子和识其偏，而救其弊，以汗吐下三法作为治病之基本方法，速攻亟去加于诸身之邪气，开创攻邪学说，成为攻邪派的一代宗师。

张德英出生于20世纪50年代，对当时养薄而劳、肉少形衰的艰苦生活有着切身的经历。随着社会物质生活水平的提高，今人所食美酒佳肴、膏粱厚味者多，人多食杂不劳，肉丰形盛。膏粱厚味，酿生痰浊。因痰浊为患导致的心脑血管病、糖尿病、肥胖症、不孕症等疾病高发，成为当今时代的流行病。痰浊既生，或阻于中焦，或流淫四脏而致五行乖乱，变证百出，痰证之论由是而成。痰浊为阴邪，其性趋下，治之当顺其性以下法下之，祛其痰浊，攻其邪气，而致和平。

理论来源于《黄帝内经》《伤寒杂病论》

同宗《内经》

张子和根据《素问》“百病生于气”认为人身之病皆因邪气也，通读《儒门事亲》不难看出子和对《内经》有着深刻且不同寻常的理解，如：“损者补之，劳者温之，此温乃温存之温也，岂以温为热哉。”同时又提出：“《内经》一书，惟以气血流通为贵……又岂知《内经》之所谓下者，乃所谓补也。”并且在《饮当去水温补转剧论》，《嗽分六气毋拘以寒述》等多篇论述中运用内经五运六气学说分析病因，论病，论治。足见其内经功底深厚，学识广博。

张德英对《内经》推崇备至，认为痰证的病因病机及治法，《内经》中早有记载，如在《素问·奇病论》中“帝曰有病口甘者……此五气之溢也，此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也……治之以兰，除陈气也。”张教授认为：五乃土之数，五气之溢乃土家之实也，土实令人中满而成痰证。痰证的病因是“数食甘美而多肥”病机乃“五气之溢”“肥美之所发”即膏粱厚味，酿生痰浊。治法当用兰草汤，兰者，青也，五行属木，可疏脾土之壅实，故用兰草汤以木制土，祛其痰实。

同法仲景

张从正继承发展了《伤寒杂病论》汗吐下三法，深得仲景之意而不拘泥。如“余常用吐方，皆是仲景方。”言仲景之大法春宜吐，春夏宜汗，秋宜泻，明其深意而不拘泥四时，辨证论治，急则从权，当吐则吐，当下则下。对于三法所用的方剂大多为经方，如瓜蒂散、麻黄汤、桂枝汤、抵当汤、十枣汤、大小陷胸汤以及承气汤类方。

张德英对《伤寒杂病论》有深入地研究，认为《金匮要略·痰饮咳嗽脉证并治第十二》中所论的“痰饮”更偏于饮证并指出痰证与饮证的区别：“痰与饮同出于脾胃，俱为水谷之乖变，然饮之质清稀，主由水化；痰之质较稠厚，主由谷变”。临床常用承气汤，瓜蒌薤白半夏汤，枳实薤白桂枝汤，旋覆代赭汤，小陷胸汤等经方化裁治疗痰证，取得满意效果。

以脉辨证

张子和重视脉诊，在使用攻邪诸法时，主张以脉别之，据其脉象以查其邪气之盛衰而治之。如息城酒监病腰痛，岁余不愈，前医予诸多补药皆不效。子和诊其脉沉实有力，认为内有邪气阻滞，以通经散祛其内阻之实邪，后以药膳调补数日而愈。

张德英临床从痰证立论，识脉之常变，以脉定证，认为痰脉本滑，甚则脉浑，浑脉当如《素问·脉要精微论》中所论述的“夫脉者，血之府也……浑浑革至如涌泉，病进而色弊。”浑脉之机理如同暴雨冲刷后的河流，泥沙俱下，混浊不清。张德英认为痰本为浊物，壅阻于脉中，气血为之不清，脉为之浑矣。张德英的发展之处在于临床亦参考舌象，以舌苔之厚腻秽浊程度判断体内痰浊之轻重，凭脉象之变化判断痰证之转归，舌脉结合从而辨证论治遣方用药。

攻邪治法

高者越之

张子和认为应根据病邪的部位而因势利导，凡邪气在上者皆可吐之，高者越之，以吐令其正气得以条达。常用葱白豆豉汤，栀子厚朴汤，瓜蒂散，稀涎散，郁金散，吐风散，追风散，皂角散，三圣散等诸多涌吐方。

张德英认为痰浊乃中焦土实所生，倘痰随肝木而升，至于上焦阻碍不行，痰浊不得出，郁积于上，因而作苦。治之应借助其上行之势，因而越之，祛其壅遏，使痰邪从口鼻而出。常用自拟之引越汤，以海浮石，远志，浮萍，茵陈，北柴胡等药祛痰从上而出。

对于吐法，张德英的发展之处在于张德英用药多平和，较少使用催吐、涌吐之药而是通过调理脏腑气机，借助肺气的宣发，肝气的条达，使痰浊从上而出，患者痛苦更少，更易接受。

轻者扬之

张子和认为轻者扬之当以汗法，邪气侵犯人体皮肤之间而未深，当速去之，以药发之，用炙，蒸，熏，洗，熨，烙，针刺，砭射，导引，按摩等法开玄府而逐邪气，以桂枝汤、桂枝麻黄各半汤、五积散、解肌汤、大小柴胡汤、通圣散等方调和阴阳，恢复正气而解表，正气复则在表之邪得以扬之。

张德英认为痰浊入肺，可借肺而达于皮，也可随人体外达之机而有出表之势，可因势利导而驱邪，自拟透表汤以蝉蜕，浮萍，白鲜皮，瓜蒌皮等药轻而扬之，引痰邪外透。张德英的发展之处在于子和此法多用发汗祛邪，张德英多用药性味轻轻上浮之药驱邪外出，服药后不必强求汗出，但求邪气透达外出。张德英所用虽看似非发汗法，但有不少患者诉其服药后多有汗出，盖痰浊得以外透，正气来复，阴阳得以相交，阳加于阴因而作汗。

中满者泻之

中满者泻之即下法也，此法是两位医家的常用治法。张子和认为邪在中脘当下而去之，中满壅而不行，应推陈致新，扫除仓廪荡其旧而新之。常以承气汤，导水丸，通经散等方催生、下乳、磨积、逐水、破经、泄气、引邪下行。据笔者统计，《三法六门》中所载汗吐下三法所用48首方其中下法共载33方，子和喜用下法可见一斑。

张德英认为痰浊为阴邪，其性趋下，通腑降浊乃基本大法。金性主降，六腑以通降为顺，故张德英临床治疗痰证多以黄芩，竹茹，陈皮等通降胆胃，以瓜蒌，半夏，贝母，枳实，厚朴，槟榔等肃降肺与大肠。以承气汤化裁调气导滞，引诸药下行，荡涤肠胃。

张子和所用泻下之法多以甘遂、大戟、芫花、大黄、芒硝、牵牛子等诸多泻下攻积，峻下逐水之药，药猛而力强。张德英所用之下法多用火麻仁、郁李仁等缓下，润下之品，缓下不效者再以大黄、番泻叶等通降之品推陈致新。张德英所用之下法非为下而下，多从土实生痰出发以五行之理辨证施治，或泻土降浊，或繁木制土，或生金消土顺从痰浊趋下之性而下之，痰浊下则中满得以泻之。

血实者决之

张子和提出气血贵流而不贵滞，强调气血流通的重要性，以通经散，桃仁承气汤，抵当汤，当归丸等方疏通气血。张德英认为人体过食肥甘厚味，多余之水谷精微聚积成痰浊流淫为害，痰浊黏滞流于脉中与血相结，因而郁闭阻塞脉道。治之当祛痰清血，辅以通决流利之品，如自拟之通决汤以地龙、土鳖虫、三棱、莪术、威灵仙、王不留行、槟榔、鸡血藤等药通决痹阻郁塞，使气血得以流通。张德英的发展之处在于不仅仅是活血破瘀除积，而且从痰证出发，以痰瘀互阻论治此类气血不流，痹阻不通之症，化痰活血祛瘀并重使痰得除，血得清，气血通畅，血实得以通决之。

病案举隅

张子和医案

一税官，病风寒湿痹，腰脚沉重，浮肿，夜则痛甚，两足恶寒，身痛而无定处，饮食转减，迁延六年不愈。两手脉沉滑有力，先以导水丸、通经散各一服，泻下三十余行，痛随泻减，后以赤茯苓汤、川芎汤、防风汤同服并以玲珑灶法熏蒸取微汗，数日而愈。

按：张子和诊其脉两手皆沉滑有力，认为税官内有实邪阻滞，外受风寒湿三邪侵袭而致气血不得周流，痹阻作痛。故治之当先以导水丸、通经散泻下攻积，祛除内有之实邪，后去以治痹之赤茯苓汤、川芎汤、防风汤三方同服并辅以发汗之法以散其风寒湿之邪气。攻邪为先，汗法下法同用而收效。

张德英医案（摘自《痰证论》）

卢某，女，56岁，2001年12月15日初诊。

主诉：心胸憋闷，头蒙，左小腹部胀痛而灼热，肛门胀而有堵塞感，便秘，4~5日一行。苔腻，脉弦滑。

西医诊断：冠心病，附件炎，动脉硬化，血黏度高。

中医诊断：痰瘀互结。

治法：化痰祛瘀，理气通经。

处方：瓜蒌15克，桔梗10克，竹茹13克，沙参10克，苏子10克，当归12克，郁金15克，鸡血藤30克，枳实15克，厚朴10克，乌药8克，地龙6克，土元5克。7剂，水煎服，早晚各一服。

服药一周后，患者诉本已断经多年，药后见“月经”两天，色黑有块，症随之减。张德英随证略作加减，患者继服两周而愈。

按：患者苔腻乃中焦脾土痰浊壅盛也，痰脉本滑，何以见弦象？以滑脉主痰浊土实也，土实则引木疏泄之，故见弦象。张德英认为此患者原有痰浊，稽留不去，血行由之阻滞不利而渐成痰瘀互结之势。患者心胸憋闷乃痰浊与血相结，心脉痹阻不通，阳气不得布散也。头蒙乃是由于痰瘀互结郁而化热，浊气上扰清窍，头为之昏蒙不清。患者本已断经多年，服药后出现的“月经”并非真正的月经，实乃体内蓄积的痰瘀互结之浊邪，此浊邪为阴邪，其性趋下，阻滞下焦为患。郁滞化热，不通则痛，故而患者觉小腹胀痛而灼热，肛门胀而有堵塞之感，皆痰浊下溜阻滞之过也。治之当化痰祛瘀兼以理气通经。故以瓜蒌，桔梗，竹茹，沙参，苏子化痰；当归，郁金，鸡血藤活血调血；枳实，厚朴，乌药调理气机，疏通导滞；地龙，土元通决诸经，以决血实。浊邪下而脉道通利，血随之而清，脉道随之而通利，气血通畅，故诸症随浊下而减。

张子和张德英两位医家皆是把握了各自时代的特点，从《内经》出发，师法仲景，重视脉诊，根据邪气部位的不同而采用汗吐下三法因势利导，攻其邪气，先治其实，邪实祛则正气自复，其攻邪思想体现了跨越时空的相承与发展。