滑石代赭汤新解

滑石代赭汤是临床上常用的方剂，通过对方中滑石、代赭石的解析并加以病例举隅，从而论证本方中滑石非利尿之用，而代赭石非仅仅降胃止呕，并可从侧面判断出本方病机为无形之热未尽而阴液已伤，虚热内生。

《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》载：“百合病，下之后者，滑石代赭汤主之。百合（七枚，擘），滑石（三两，碎，绵裹），代赭石（如弹丸大，一枚，碎绵裹）。”《金匮要略》各版教材皆认为此方病机为“阴虚内热，已下后伤津，小便短涩不利”，以百合为君取其清润心肺之功，滑石清热利尿，代赭石和胃降逆。三药配伍，使心肺得以清养，胃气得以和降，则小便清，呕哕除，诸症平复。此病机看似妥当，但仔细品读则略欠失严谨，其阴虚伤津而治以利小便之法，不免加重其津伤，故持疑。对于君药百合，各家所述已甚详，不必多坠。故从滑石、代赭石入手对本方病机以及临床应用提供新思路。

滑石

滑石为本方之要药。《神农本草经》曰：“味甘寒，主治身热，荡胃中积聚寒热。”《本草经解》云：“气寒，味甘无毒，得地中正之土味，入足太阴脾。”由此可知滑石之性为甘寒。《神农本草经》谓“其主身热”者，以其微有解肌之力也；谓其“主癃闭”者，以其有淡渗之力也。《本草经集注》云：“除五脏血脉中热”，《长沙药解》记载其“其降戊土而除哕噫，镇辛金而清烦热”，由此可知其尚有清烦热之功。张锡纯亦用之佐滋阴之药以退热，故可知滑石甘寒，清热之力甚强。

淡味之品性平，气最为缓和，可统领无味并为中和，以中和之性最合脾胃。朱丹溪云：“淡属自然冲和之味，有食人补阴，醒脾开胃，清肠润虚之功”。用甘淡之品祛湿不伤阴，若无邪水之患，常人用之亦断不会伤阴。

张仲景用滑石甚多，又因使用剂量不同而功效各异。在百合滑石散中用量为三两，方后见“当微利者，止服”，由此可知此病不宜利尿太重。方用滑石可使其微利，故判断滑石利尿之力薄。胡希恕先生在《金匮要略讲座》中讲道：“这个滑石利尿并不重，它解热的力量挺强的，所以治热常用滑石和甘草”。曾多次尝试探析滑石的淡渗之力，每遇到中下焦湿热患者便用10～15克滑石，并随访患者，收到反馈尿量变化不大。故认为滑石在滑石代赭汤中是取清虚热，防止余热上扰的功效。

王某，女，22 岁，2019 年4月24 日初诊。主诉：失眠月余，患者因与恋人分手后情绪不佳，夜难成寐，后因学习压力过大，失眠加重。刻下症：面容倦怠，两颊微红，乏力，喜泣，手足心热，善太息，纳呆，厌饮，小便稍黄，大便坚，舌红苔薄黄，脉弦细数。

中医辨证：脏躁。方选百合滑石散合甘麦大枣汤加味。

处方：百合15克，竹茹10克，滑石15克，炙甘草6克，小麦30克，大枣10枚，夜交藤15克，生地12克。5剂，每日1剂，水煎2次合并分3服。

二诊：头痛，纳呆，口干，大便干结，2日解1次，小便可。余症皆有缓解。后将夜交藤换成木香10克，石菖蒲6克，郁金6克。

三诊：症状皆有所改善，后随诊问之服药期间小便量未增。

按：滑石解热之力胜于利尿，湿困中下焦者可祛湿利尿，而阴虚热扰者用之则多清热而不伤阴。

代赭石

《金匮要略》各版教材皆认为滑石代赭石汤乃服苦寒泻下之品后损伤胃气，而出现胃气上逆、呕吐呃逆诸症，故以代赭石降胃止呕，取旋覆代赭汤之意。但旋覆代赭汤里代赭石用量是一两且入汤剂，而本方代赭石为如弹丸大一枚。根据对古代用药剂量的考证，代赭石如弹丸者一枚远小于旋覆代赭汤中代赭石的剂量，故认为滑石代赭石汤乃取代赭石之性。

《百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》云：“得药则剧吐利。”近代医家黄竹斋云：“既云下后所得，则必有大便下利，小便不通之见证，故佐以代赭石之固肠止脱，以治大便之下利”。《日华子本草》载：“月经不止，反胃，止泻痢，脱精，尿血，遗溺。”故知代赭石有涩肠之功，可治“得药则利”。张锡纯亦云：“其生研服之不伤肠胃，即服其稍粗之末亦与肠胃无损。”故下后脾胃虚弱者用之无妨也，所以代赭石在滑石代赭石汤中当取涩肠固脱，降气除热之功。

王某，女，36岁。1年前因家庭变故，多情绪郁闷。每天早晨刷牙即欲呕，自觉咽部胃脘部不舒服，纳呆、嗳气、头晕、难以入睡。经中西药治疗，没有取得治疗效果。刻诊：刷牙欲呕，口黏腻，纳呆，嗳气，手心热，苔薄黄略腻，自觉乏力，精神倦怠，喜饮，腰酸尚不明显，睡前辗转难眠，心中烦闷，脱发严重。舌尖边红，苔薄黄中间厚腻，脉弦滑略细。

中医辨证：肝郁化火伤阴，虚热内扰。予滑石代赭汤合黄连阿胶汤加味。

处方：百合15克，滑石12克，代赭石10克（先煎），竹茹15克，陈皮15克，半夏15克，黄连5克，柴胡10克，黄芩12克，白芍18克，山药20克，炙甘草10克。7剂，每日1剂，水煎2次合并分3服。

二诊：刷牙欲呕减轻，以前方去代赭石加生地黄15克，知母15克。

三诊：诸证悉除，为了巩固疗效，复以前方治疗7剂，患者即愈。

按：根据患者心中烦闷、脱发严重、脉弦滑略细，辨证为阴虚生热，并且伴有口黏腻，苔黄腻等痰热之证，故选用滑石代赭汤合黄连阿胶汤清热止呕。陈皮、半夏、黄芩、竹茹清湿浊。相互为用，以凑其效。