从《内经》探析风邪理论

六淫为风、寒、暑、湿、燥、火六种邪气的总称，又以风邪致病最为广泛。早在《内经》即对风邪理论进行了系统论述，建立了风邪为病的理论框架。然去古愈远，理法愈晦，后世医家对此发挥甚多，如内风、外风、真中风、类中风等。本文以《内经》为依据，与后世诸风邪理论相互参验，阐述如次。

《内经》认为风为阳邪

《素问·阴阳应象大论》提出：“天有四时五行，以生长收藏，以生寒暑燥湿风。”“东方生风，风生木……在体为筋，在藏为肝，在色为苍……”风气源于五行变动，五行属木，季节应春，在脏配肝。《素问·藏气法时论》中给出了肝病虚实相应的症状以及治疗原则，“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒，虚则目??无所见，耳无所闻，善恐，如人将捕之，取其经，厥阴与少阳。”“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。”《素问·至真要大论》从五行的角度对厥阴风木虚实的治疗也给出相同答案，即“木位之主，其泻以酸，其补以辛”。

《内经》对风邪的理论和治疗已经形成初步的体系。

外风理论中的矛盾之处

中医素有内风、外风之说。以中医基础理论教材为例，有风从皮毛肌腠而入，渐次入里，是为外风袭表，同时总结风邪特点为风为阳邪，其性开泄，易袭阳位，善行数变，为百病之长的观点。通常外风用疏风药物治疗，如麻黄、荆芥、防风、薄荷、葛根、柴胡等，可因寒热性质不同，分为辛温解表药与辛凉解表药。然而外风之说中存在一些矛盾。

首先，《内经》六气理论中，风、热、火为三阳邪，燥、湿、寒为三阴邪的观点已为众医家所共识。《素问·阴阳应象大论》云：“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”，故疏风解表药无论辛温药与辛凉药均属阳药。中医治病以调理阴阳偏盛偏衰为原则，如“寒者热之”“热者寒之”“虚则补之”“实则泻之”，以阳药治疗阳邪，与中医理论相悖。

其次，《内经》明确提出风气季节上与春天相应，脏腑上与肝木相应，木曰曲直，其性升发条达，故春季多风邪为患，肝气偏旺，如《素问·玉机真藏论》云：“春脉太过……则令人善忘，忽忽眩冒而巅疾”。李东垣《药类法象》指出：“风升生，味之薄者，阴中之阳”，凡防风、荆芥、薄荷、麻黄……都属于风药，具有升发之用。从病理来讲，风邪本已升发太过，还要治之以升阳之法，亦与中医理论相悖。

最后，风邪致病具有开泄的特点，表现在感受风邪后患者有多汗、恶风的特点。《素问·风论》描述肺风、心风、肝风、脾风、肾风都具有此特点，如“心风之状，多汗恶风，焦绝，善怒吓，赤色……”其他的胃风、首风、漏风、泄风虽各有特点，但是风邪为病多汗是共同特征。中医治疗外风无外用辛温、辛凉法，但《灵枢·五味论》有“辛入于胃，其气走于上焦，上焦者，受气而营诸阳者也……辛与气俱行，故辛入而与汗俱出。”的论述，风邪已造成机体开泄过度，本当酸敛潜降，复以辛味药再开泄发汗，与中医理论相悖。

外风性质与燥邪一致

所谓感受风邪，俗称着凉，因为兼夹邪气不同，常有风寒、风热之别。燥为阴邪，次寒之气，《内经》明确指出燥气为秋季主气，运气七篇也明确指出阳明燥金司天在泉，燥邪大盛，天气变化为“清气大举”。基于《内经》理论，笔者认为所谓外风应是燥邪为病。

首先，燥邪与肺金相对应，治疗以肺脏为核心。肺主卫，主皮毛，主宣发肃降，开窍在鼻，故着凉即感受外风——燥邪后，邪气袭肺，出现畏冷、汗少、鼻塞、流涕、咳嗽等肺藏及皮表症状。

其次，《内经》明确指出秋脉曰毛曰浮，毛即浮也。秋季燥气主令，出现浮脉是为生理之常，燥气太过则为燥邪，人体感受后当出现浮脉更甚，故而解释了外感初期出现脉浮的机理。

再次，燥邪为肺金收降太过，克伐肝木，致肝气升发不及，使用疏风的药物治疗，能升肝达肺，是为正治，举凡疏风药如荆芥、防风、麻黄、薄荷等具有升发阳气性质的药物都可以治疗燥邪。可参考本报2018年10月31日四版《燥邪与少阳病》。

桂枝汤所治为风寒合邪

仲景承袭《内经》著《伤寒论》，太阳病篇有：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”太阳中风与太阳伤寒的一个显著区别在于是否有汗，有汗用桂枝汤，无汗用麻黄汤。桂枝汤所主太阳中风实为风邪、寒邪合气致病。风为阳邪，其性升浮，故阳浮而发热；风性开泄，阳加于阴，故阴弱而有汗，与《素问·风论》风邪致病具有汗出恶风的特征相一致，且与桂枝汤药物组成极为契合。风为阳邪，为春气主令，肝木升发太过，依据“辛肝发散为阳，酸苦涌泄为阴”“厥阴之客……以酸泻之”的原则，以酸苦之芍药，收敛肝气升发是为治疗风邪的主药。刘渡舟教授曾有用桂枝去桂加茯苓白术汤治疗表邪发热相关的验案，说明了即使是酸敛之品，用之和宜，也可解外感之邪。桂枝散寒邪，且有克制肝气过旺之效而兼治风邪，古语有云木得桂而伐，一味药兼有二效。《素问·藏气法时论》云：“肝苦急，急食甘以缓之。”大枣、甘草味甘入脾，以达扶土抑木之功，治疗风木偏盛。生姜药性辛温，温中散寒，协同桂枝散寒邪。张锡纯认为“肝为将军之官，其性刚果，若但用药强制，或激发其反动之力。茵陈为青蒿之嫩者，得初春少阳少阳升发之气。”仲景用生姜于桂枝汤中可推测尚有反佐之意。

《内经》认为内风为肝木过旺

《内经》风邪理论能很好解释内风。内风与肝脏关系最为密切，阳盛或阴虚不能制阳，出现动摇、眩晕、抽搐、震颤等病理反映，是所谓肝风内动。《内经》风与肝木对应，治疗以肝为核心。肝气左升为阳，肺气右降为阴，风邪为阳升太过，故为阳邪。“阳加于阴谓之汗”，阳气蒸腾于外，营阴不能内守，肝疏泄太过故汗出，是为风性开泄；风为阳邪，易袭阳位，如《素问·玉机真藏论》云：“春脉太过……则令人善忘，忽忽眩冒而巅疾。”《素问·阴阳应象大论》云“风盛则动”，善行而数变，肝实化风故可见抽搐、惊厥、震颤、动摇，与《素问·至真要大论》“诸风掉眩，皆属于肝”“诸暴强直，皆属于风”相对应。“木位之主，其泻以酸，其补以辛。”

风邪为肝木过旺，故以酸味药敛肝潜降是为正治，且酸味药皆有收敛营阴之功，如芍药、乌梅、五味子、山萸肉皆可敛营阴之气，故可对治风性开泄，而成止汗之效。

从《内经》看真中风与类中风

脑卒中称为中风，是临床常见病。中风在《内经》中称为偏枯、偏风。唐宋以前认为本病以外风为主，金元四家之后方另立他论，如王履《医经溯洄集》提出真中与类中；张景岳明确提倡非风；近代医家张伯龙、张山雷、张锡纯从临床出发，结合现代医学，认识到本病为肝阳化风，病位在脑。至今学术界对中风的病因尚有真中风与类中风的争论，又以内风学说即类中风占有主流。

《内经》认为本病的病机为感受外邪，特别是感受风邪，如《灵枢·刺节真邪》云：“虚邪偏客于身半，其入深，内居荣卫，荣卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”《素问·风论》亦云：“风之伤人也，或为寒热，或为热中，或为寒中，或为疠风，或为偏枯。”《素问·通评虚实论》指出：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，肥贵人，则高梁之疾也。”这些和现代医学认为的营养过剩、肥胖、糖尿病等与中风病密切关联相一致。张仲景依《金匮要略·中风历节病脉证并治》中也是认为中风为外邪为患，并区分在络、经、府、藏，不同层次，“夫风之为病，当半身不遂，……络脉空虚；贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，喎僻不遂……邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于府，即不识人；邪入于藏，舌即难言。”对此后世医家多有争鸣。例如张山雷在《中风斠诠》中认为用疏解外风之法治疗内风，“是如烘炉烈焰，本已飞扬，不使潜息于一室之中，而反门户大开，助之煽动，岂不速其燎原，顷刻灰烬。”他推崇《内经》之厥病，认为“血之与气并走于上，则为大厥”与“血菀于上，使人薄厥”的论述与西医“血冲脑经”之旨完全吻合。张山雷反对后世依据《内经》《金匮要略》以疏风立法治疗中风，以及后世因循于此而有《千金方》《外台秘要》等以诸续命剂治疗中风的现象。

如前所述，《内经》所论风邪是肝实为病。如“诸风掉眩，皆属于肝。”明确肝实可以导致巅疾，正是后世所谓肝阳化风上扰清空之证。张山雷认为：“《素问·阴阳应象大论》所谓在天为风，在地为木，在脏为肝也。又谓风气通于肝也。寿颐按：此节风字，虽似言外因之风，然在天为风，而人之肝脏应之，则知肝之生风，非专指外来之风矣。”仲景在《金匮要略·中风历节篇》记载的风引汤，使用大量金石重坠之品，故可治疗血气上壅的巅疾。值得注意的是另一首方剂侯氏黑散，“治大风，四肢繁重，心中恶寒不足者”。方中虽有细辛三分、桔梗八分、防风十分、川芎三分，但是菊花用量独重，达四十分。张山雷《本草正义》言菊花：“秉秋令肃降之气，故凡花皆主宣扬疏泄，独菊则摄纳下降，能平肝火，息内风，逆木气之横逆。本经主风头眩者，以阴虚阳浮，气火升腾，肝风上扰之眩晕言之，非外来风邪能令人眩也。”侯氏黑散因而具有平肝息风之效。张山雷先生因方中疏风药较多，故把侯氏黑散归结到“外风”致中风之列。但是通过张锡纯所述肝为将军之官一论可以判断，侯氏黑散应具有平肝息风之效。

后世类中风学说与《内经》《金匮要略》所论真中风的本质相同，只是两部经典论述肝风可以外来，内外合邪，肝实化风而成中风病。

《内经》中常以风代邪

《内经》提出风为百病之长，故而常以风代邪。如《素问·皮部论》云：“故百病之始生也，必先于皮毛，邪中之则腠理开，开则入客于络脉，留而不去，传入于经，留而不去，传入于府，廪于肠胃。”《素问·阴阳应象大论》曰：“故邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六府，其次治五藏。”邪与风并列而举。还有《内经》中多次提到的八风都亦是把风作为外邪的代名词，类似的例证不胜枚举，只有涉及具体疾病如心风、首风、偏风才是真正论述风邪为病。此为后世风邪内外之分埋下隐患。仲景虽然在《伤寒论》中太阳病篇桂枝汤证中明确风邪为病，但也明显继承了《内经》以风邪代诸邪的传统，如：“夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五藏元真通畅，人即安和，客气邪风，中人多死。”客气邪风也是通指外感病邪，非是单一的风邪。《金匮要略》篇中除中风病，其余涉风之病基本上多泛指杂邪外感。由于张仲景《伤寒杂病论》为方书之祖，继承了《内经》以风代邪，在治疗燥邪的时候同样运用了风邪说法，也为后世理解风邪概念带来了困扰。

基于《内经》风邪的理论，及仲景《伤寒论》《金匮要略》的临证发挥，可以得出后世对内风的描述是《内经》的风邪，后世论述的外风本质为《内经》中的燥邪。