桃核承气汤与膀胱炎

近日用桃核承气汤治疗一例膀胱炎尿血患者，印象较深。她是一位40多岁的女性，先尿频尿急，继而尿血尿痛。服用猪苓汤后肉眼血尿消失了，但依然尿频，而且头痛腰痛，洗碗都不行。我按压她的下腹部充实疼痛，觉得是瘀血证。先问其月经如何。她说已经逾期七八天。再问其大便如何。她说大便三天没有了，前面几天也是黏滞不爽。我嘱她停服猪苓汤，改用桃核承气汤的颗粒剂。中午服用后，晚上肚子一阵绞痛，大便畅行，其后所有症状全部缓解，第二天月经来了，不仅尿道症状消失，头痛腰痛也随之消失。这个女士患的是膀胱炎，据她回忆，第一次发作是2005年，那次是输液，反应大，天旋地转，然后呕吐，稍好一点，一累就复发，痛苦不堪。前五六年又发作，服用我开的猪苓汤合四逆散，多年没有发作。这次是家务烦劳，睡眠少，再加忙得没有喝水，才导致尿血。她说：“这次用猪苓汤控制尿血快，桃核承气汤收尾干净利落”。

治疗尿路感染的思路，初学医时是清热利湿，八正散以及金钱草、海金沙、车前草等多用，多配合西药。后来学经方后，多用猪苓汤合四逆散，或者加栀子柏皮汤。近来看有同道介绍桃核承气汤治疗尿路感染的经验，正好遇到这位女士，用后果然不错。

桃核承气汤的原文是：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”

桃核承气汤方证的关键词有三：一是其人如狂，二是少腹急结，三是血不下。“其人如狂”是精神心理症状，指患者常常狂躁不安，欲狂奔，欲打人。或神志不清，或头痛、或失眠。“少腹急结”是客观指证，指下腹部疼痛、胀满，按压腹部充实，触诊可有结节、包块、粪块等。血不下是据“其人如狂，血自下，下者愈”反推而来，也是蓄血的一种表现。从后世许多医家的医案可见，临床也见到适用桃核承气汤的女性有月经来而不畅，色黑有血块。或过期不至，或闭经。经期症状加重。产妇或胎盘不下，恶露不止。男性或有小腹疼痛、痔疮便秘等。服用桃核承气汤后，患者不仅仅泻下黑便，如月经来潮或阴道出血，或出现便血尿血，为疾病向愈的征兆。这个女士的这次发病的表现与桃核承气汤证非常契合。

桃核承气汤是一首经典的攻下瘀热方，由大黄、桂枝、桃仁、芒硝、甘草构成，历代用此方治疗精神病、妇产科病、急性肾功能不全、男科病、骨伤科疾病、皮肤病外，还用于头面部的慢性感染等。传统的认识，桃核承气汤主治蓄血瘀热，病位在下腹部，所谓的“热结膀胱”。显然，古人所谓的膀胱是指部位，桃核承气汤也并不仅仅用于膀胱的疾病。但是，膀胱的病，也确实有与桃核承气汤证相重叠的时候。本案就是这种情况。