国医大师李佃贵教授对枳实、厚朴的临床新用

枳实为芸香科植物酸橙及栽培变种或甜橙的干燥幼果。5~6月间采摘或采集自落的果实，自中部横切为两半，晒干或低温干燥。用时洗净、闷透，切薄片，干燥。生用或麸炒用。枳实性微温，味苦、辛、微酸。归脾、胃经。功效破气消积、化痰除痞。常用于治疗胃肠积滞、湿热泻痢、胸痹、气滞胸胁疼痛、胃下垂、子宫脱垂、脱肛等。药理研究证明，枳实具有强心、增加心输出量、收缩血管、提高总外周阻力而使左室压力和动脉血压上升的作用，以及镇静作用、利尿作用、兴奋胃肠等作用。

《别录》记载枳实“除胸胁痰癖，逐停水，破结实，消胀满，心下急痞满，逆气，胁风痛，安胃气，止溏泄，明目。”《珍珠囊》中记载：“去胃中湿热。”《本草再新》中记载：“破气，化痰，消食宽肠，杀虫，败毒。”

厚朴为木兰科植物厚朴的干燥干皮、根皮及枝皮。4~6月剥取根皮及枝皮直接阴干，干皮置沸水中微煮后堆置阴湿处，“发汗”至内表面皮紫褐色或棕褐色时，蒸软取出，卷成桶状，干燥。切丝，姜制用。厚朴性温，味苦、辛。归脾、胃、大肠经。具有温中下气、燥湿消痰的功效。常用于治疗食积气滞、腹胀便秘、脘痞吐泻、痰壅气逆、胸闷喘咳。药理研究证明，厚朴具有抗菌作用，兴奋支气管平滑肌作用。

《别录》中记载厚朴“温中益气，消痰下气，疗霍乱及腹痛胀满，胃中冷逆及胸中呕不止，泄痢淋露，除悸，去留热心烦满，厚肠胃。”《药性论》中记载厚朴“主疗积年冷气，腹内雷鸣，虚吼，宿食不消，除痰饮，去结水，破瘀血，消化水谷，止痛。大温胃气，呕吐酸水，主心腹满，病人虚而尿白。”

李佃贵教授对枳实、厚朴的临床新用

李佃贵教授行医五十余载，诊治患者数以万计，李老以天地人的变化，及疾病新出现的时代特征，敏锐地提出了浊毒理论，认为现代许多疾病均为湿浊中阻，浊毒内蕴所致，所以创立了化浊解毒大法，实际运用于临床，得心应手，效如桴鼓。在李老的和胃降逆方中，枳实、厚朴相须为用，共奏下气宽中之效，为浊毒的下排疏通了管道。

厚朴能宽中化滞，降气平胃。凡气滞于中，郁而不散，食积于胃，滞而不行，或湿浊郁积不去，浊痰聚而不清，均可取其温以燥湿，辛以清痰，苦以下气，消食化痰，去湿散胀，平调土金，以致中和。枳实专泄胃实，开导坚结，故主中脘以治血分，疗脐腹间实满，消痰癖，祛停水，逐宿食，破结胸，通便闭，皆取其辛散苦泻之力。此二者相须为用，共奏宽中下气之功。

临床案例

患者：任某，女性，42岁。2018年10月8日初诊。诉间断胃脘胀满7个月，加重10天。患者2017年因上腹部胀满、嗳气、进食差并逐渐消瘦、面色苍白、乏力等，在河北省中医院做电子胃镜等检查，确认为“慢性萎缩性胃炎”，给予中药口服，症状好转后停药。近半年来上述症状加重，自服“多酶片、肝铁糖衣片、维生素C”等治疗，效果不明显。近10天胃脘胀满加重，伴有痞闷、隐痛，故来就诊。现患者胃脘痞满、偶有隐痛、食后加重，口干、纳呆，大便干，二三日一行，舌紫红，苔黄腻，脉弦滑。

实验室检查：血常规未见异常。电子胃镜(2018年9月4日河北省中医院检查）示：慢性浅表-萎缩性胃炎，Hp(+)。病理诊断：（胃窦）黏膜慢性炎症，腺体肠上皮化生。腹部B超示：胆囊炎，子宫肌瘤。

诊断：肝胃不和型胃痞。西医诊断：①慢性萎缩性胃炎；②胆囊炎；③子宫肌瘤。

治法：疏肝理气，和胃降逆。

方药：香附15g，苏梗15g，青皮15g，柴胡15g，甘草6g，姜黄9g，厚朴15g，枳实20g，清半夏12g，绞股蓝9g，砂仁9g，炒莱菔子15g，槟榔12g，瓜蒌15g，芦荟1g。7剂，水煎服，1日1剂，分2次温服。

医嘱：按时服药，定期复查电子胃镜。进软食，忌辛辣刺激之品，戒怒。

7天后二诊：药后患者胃脘胀满痞闷、隐痛缓解，现时有两胁隐痛、烧心、反酸、大便稀、尿稍黄、舌淡紫、苔薄黄、脉弦细等。

治法：疏肝理气，和胃降逆。

方药：香附15g，苏梗15g，青皮15g，柴胡15g，甘草6g，姜黄9g，厚朴15g，枳实20g，清半夏12g，绞股蓝9g，瓜蒌15g，黄连15g，广木香9g，砂仁9g，白花蛇舌草15g，焦槟榔12g，炒莱菔子15g，芦荟1g。7剂，水煎服，1日1剂，分2次温服。

7日后三诊：患者胃脘胀满、痞闷、隐痛，食后加重，伴有嗳气、时有烧心、口干、大便稀、舌红、苔薄黄、根部微腻、脉弦细。

治法：养肝和胃，疏肝理气。

方药：百合12g，乌药12g，当归9g，川芎9g，白芍20g，茯苓15g，白术6g，豆蔻12g，鸡内金15g，柴胡15g，槟榔l5g，炒莱菔子15g，厚朴15g，枳实15g，砂仁9g，清半夏12g，麦冬15g。水煎服，1日1剂，分2次温服。以此方为基础辨证加减服用2个月。

2个月后四诊：患者胃脘时有胀满痞闷，偶有烧心、后背麻木、咽堵、大便稀，舌红，苔薄黄腻，脉弦细。

治法：化浊解毒，疏肝和胃。

方药：白花蛇舌草15g，半边莲15g，茵陈l5g，板蓝根15g，苦参12g，黄芩12g，黄连12g，绞股蓝12g，桔梗12g，射干12g，山豆根l5g，元参12g，清半夏12g， 厚朴9g，茯苓12g，砂仁15g，豆蔲15g，鸡内金15g。7剂，水煎服，1日1剂，分2次温服。以此方为基础辨证加减服用4个月。

按语：患者初期以胃脘痞满为主要临床表现，中医辨证为肝气郁滞、气滞犯胃，故治疗上以疏肝理气、和胃降逆为主。经治疗患者胃脘痞满明显好转、气机通畅。因本病主要病机为肝胃不和，此阶段治疗主要以养肝和胃为主。辨证治疗3月，患者总体状态良好，但余症不清，中医辨证为浊毒内蕴，治疗以化浊解毒为主，经治疗患者症状明显好转，主要以烧心为临床表现，中医辨证为胃热，后期治疗以清胃热为主。患者半年来积极配合治疗，终由慢性浅表-萎缩性胃炎伴有肠化，转变为慢性浅表性胃炎，肠化消失。