中医四步法治慢乙肝

杨宏志教授为全国第六批老中医药专家学术经验指导老师（全国师承博士生指导老师，中山大学博士后导师），广东省名中医，入选岭南名医榜，中山大学教授，主任医师，中山大学附属第三医院及岭南医院中医科主任，学科带头人，广东省政协委员，北京中医药大学中医临床特聘专家。杨宏志教授从事中医临床工作已35年余。20多年来，致力于慢性乙型肝炎、肝纤维化、肝硬化的临床诊疗与研究工作，积累了丰富的临床经验。

杨宏志教授为中山大学附属第三医院中医科主任，广东省名老中医，国家临床重点专科中医肝病学科带头人，从事中医临床三十五年余。对慢性乙型肝炎和肝硬化有自己独到的见解和治疗策略。认为湿热毒邪贯穿疾病始终，早期以实证为主，正邪交争，气血瘀滞，经络阻滞，久而气血亏虚，在祛邪同时一定不可伤正，健脾补肾，疏肝活血，疏理少阳气机。杨宏志独创的中医四步法能有效帮助慢乙肝患者清除病毒，增强免疫状态，并结合自然疗法，利用饮食、心情、阳光、空气等非药物治疗，帮助患者激活自身的自愈力。杨宏志认为在中医传承方面，品读经典、博采众方、临床实践都是行之有效的方法，重点是需要多学多思多用。

气滞-血瘀-积聚是慢性肝炎发展的三部曲

杨宏志认为湿热毒邪是乙肝发展的始动因素，脾虚气血不足是慢性肝炎发生发展的内在基础，肝络瘀阻是病变发展的重要病理环节，肝肾亏虚是病变发展的必然结果。运用中医整体观念，辨证论治，扶正祛邪，调整阴阳，疏通升降气血，清热解毒利湿，疏肝活血，健脾温胃补肾助阳，调节过低或过高的免疫功能，逆转肝纤维化，达到全面抗乙型肝病毒及其变异性的目的。西医对此病认识有“肝炎-肝硬化-肝癌”三部曲；中医对此病的认识也有“气滞-血瘀-积聚”三部曲，在中医的病机理论上叫作“久病入络”，在清热除湿，疏肝理气的同时，必须配伍活血药，目的在于防止病入血分，阻止瘀血内结，避免积病形成。吾师根据患者自身免疫状态制定了免疫清除期四步法彻底清除病毒策略，在临床上得到了有效的反馈。

在中医临床诊疗思维方面，杨宏志善于运用六经辨证，综合患者的病症，准确判断患者病在哪经，发生发展过程，熟练地运用经方进行治疗。除中医药治疗外，杨宏志会利用自然医学中量子医学，对患者进行一个快速全面的身体检查，有助于对症状不明显或复杂病症的患者进行综合诊断。且自然疗法临床运用的有效性也是确切的，自然疗法是一种非药物治疗，采用饮食、休息、睡眠、针灸、气功、推拿、按摩、音乐、运动、体育、阳光、心理等方法，也就是借助有意健康的生活方式、方法及环境（包括人体的内环境），刺激机体产生、分泌或释放出人体内的自身生物活性物质，激发机体的自愈力和抗病力以恢复健康。

慢性乙型肝炎病机为气血瘀滞，经络不通

我国是乙肝大国，在广东等岭南地区乙肝发病率相对比较高，杨宏志治疗慢性乙型肝炎肝硬化临床疗效显著。他认为慢乙肝是湿热余毒留于肝脏，气血瘀滞，经络阻滞，久而气血亏虚；治疗从少阳枢机入手，梳理气血经络，补益气血，促进机体自愈力，激活免疫耐受，促进病毒转阴。

在疾病诊断方面，杨宏志注重四诊合参，关注病人面色、指甲纹路、月牙、肝掌、蜘蛛痣等等。临床上杨宏志认为指甲可反映病人微循环是否充盈，若指甲纹路明显、月牙较少，多是因为肝血不足，不能充盈四肢，而当代很多人因长期熬夜，或轻或重地会有阴血耗伤的表现，肝血不足，不能荣养，出现眼睛干涩模糊、头晕、眠差、大便干等临床表现。子时入睡有助于肝脏回血，好的睡眠质量可以使机体更好更快地从一天的疲劳工作中恢复过来。阳和阴是互根互用的，肝阴耗伤太过，无力抗邪，也会加重肝脏的负担。当病人出现肝掌、蜘蛛痣等表现时，病机已从湿热瘀滞的气分转入营血，结合患者的肝功能和肝硬度等指标，提示患者逐渐由肝着转化为肝积，需要加入活血通络、软坚散结的桃仁、红花、蜈蚣、鸡内金、昆布等中药。临床上当遇到一些乙肝患者无明显不适症状时，杨宏志多会结合化学检验等综合诊断，总结出转氨酶持续不降与血瘀有关,白蛋白降低与气虚有关,球蛋白升高与血虚、血瘀、血热有关,胆红素持续不降与瘀热互结入络有关,凝血时间延长与气血亏虚、血热血瘀有关,而谷草转氨酶/谷丙转氨酶(AST/ALT)水平的变化与肝纤维化有密切关系。并进行了相关临床研究。杨宏志发现慢性乙肝患者存在着免疫调节紊乱，实证是病毒大量复制和表达，同时CD+8T淋巴细胞不断产生，持续攻击感染病毒的肝细胞的过程，这个阶段是正邪剧烈斗争的阶段；虚证是病毒减少，CD+8T淋巴细胞消耗或产生较少，CD+4/CD+8升高，免疫紊乱，难以持续攻击感染病毒的肝细胞的过程，此阶段是正虚邪恋的阶段。中医望闻问切、西医辅助检查再加上自然医学的诊断方法，更有效全面地对患者病情进行分析与诊断。

杨宏志根据免疫状态将其分为免疫耐受期、免疫清除期和残余整合期，并制定免疫清除期四步法彻底清除病毒策略。在免疫耐受期，患者HBeAg阳性，病毒虽高度复制，但肝功能正常，肝纤维化指标无异常变化，B超显示无脾肿大的情况下，临床上治疗较难获得免疫应答，可暂不作治疗处理。在免疫清除期，杨宏志创立以免疫状态(根据患者的ALT水平)分期分度辨证施治：

第一步：清除HBeAg。依据ALT水平反映的机体免疫状态，将病情分成三度(包括免疫介入轻度、免疫介入中度、免疫介入重度)，分别采取扶正祛邪法(健脾补肾、清热解毒、利胆祛湿、疏肝活血)、祛邪法(清热解毒、利胆祛湿为主)，目的是为了启动免疫应答反应，以利于清除HBeAg；同时指出ALT的水平高(大于正常3倍)可作为有效治疗的预测因子。

第二步：清除HBV-DNA阳性。以驱邪清热解毒法为主，同时须注意顾护脾肾阳气、凉血活血、抗肝纤维化。

第三步：继续清除HBV-DNA阳性及病毒变异株(包括HBV-DNA前C区变异株、HBV-YMDD变异株)。有时第二、三步无严格的界限区别，因此治法策略也基本相同。但须注意在清热解毒的同时，健脾温脾、分清寒热，做到清而不伤正。

第四步：培本固元、巩固疗效。即健脾补肾、调节阴阳气血为主,恢复细胞免疫功能，以防止病毒再度复制。杨宏志还根据“邪多由表而入及里”，认为整个病毒清除过程中，治疗可配合祛风解毒法。加用祛风药，可使邪毒由表而解，这是对清除病毒治法的一个重要补充。

灵活运用经方

杨宏志除了在慢性乙型肝病肝硬化等肝病方面有自己独到见解和经验外，在其他内外妇儿科的疾病治疗方面也有较好的经验。临床上看到一个病，思考如何整合患者的所有症状和体征来进行辨证论治，这一过程就是将理论知识联系并运用到实际的过程。杨宏志比较推崇经方的使用。如何灵活运用经方，就需要我们掌握好中医的辨证思维。杨宏志认为六经辨证相较于脏腑辨证、八纲辨证、卫气营血辨证、三焦辨证是一种复杂性辨证论治。所谓复杂性辨证论治，就是善用复杂性辨证论治思维，如变法思维、恒动思维、相对性思维、整体性思维、发散性思维、司内思维等，分析临床的疑难问题，处理临床的复杂性疾病。如在麻黄汤、葛根汤、大小青龙汤诸方证中，集中讨论了麻黄发汗解表的常规用法和功效，但《伤寒论》357条麻黄升麻汤，阐述了麻黄的发越胸中郁阳和开提肺中气机的另外一种变法。所谓恒动思维，六经之间的传变就是恒动思维的充分体现。六经辨证是从病症的发生发展中动态去看问题，故更能为临床所应用。

培养优秀的中医人才对于传承及弘扬中医药文化是必不可少的。杨宏志对培养中医人才、传承中医有如下几点建议：

品读经典 夯实中医经典和传统文化的功底：品读中医经典书籍《黄帝内经》《伤寒杂病论》《温病条辨》等，是与古代医家直接交流的机会。中医基础知识的夯实，是以后灵活运用的前提，要把中医基础打好，必须从这些经典中细细品味出古代临床医家是如何辨证施治、遣方用药。生长出中医的土壤是中华传统文化，精深的文化修养有助于我们理解中医、认识中医。

勤求古训 博采众方：杨宏志认为，学中医切忌不可迷信，不迷信权威、不迷信教材、不迷信老师，要带有怀疑和创新的精神去学习。大学的宗旨和精神是：科学、民主、创新。学术上的民主就是在学术研究的层面，没有权威和非权威的区分，敢于质疑、勇于创新、思维活跃。在多学、多思的基础上，还应该多看、多听、多用。勤求古训，博采众方，读多家之言，从不同角度去看中医，如果仅听一家之言，很容易陷入井底之蛙的局面。

临床实践 总结经验：“实践是检验真理的唯一标准”，不仅要将经典烂熟于心，也要将其灵活运用于临床。侍诊抄方，在学习的过程中思考，思考老师的辨证思路，思考自己将如何辨证施治、遣方用药，在不断的历练中前进，学会向老师提问。跟名师学习必不可少的是整理、总结和思考。“名老中医”是将中医药学基本理论、前人经验与当今实践相结合，解决临床疑难问题的典范，代表着当前中医学术和临床发展的最高水平，是当代中医药学术发展的杰出代表，他们的学术思想和临证经验是中医药学术特点、理论特质的集中体现。学会如何向名老中医学习，也是必不可少的技能，理论指导、方药经验、特殊治法等都是应该重点学习总结的。多学，还应该多用，抓住一切能临床实践的机会，从理性的学习走向感性的认识，这是一个转化的过程，将别人的经验基础变成自己的东西，慢慢形成自己的临床思维。