叶天士临证用“三髓”

叶天士临证喜用动物骨髓入药，以髓为血肉有情之品，最能充养身中形质。“三髓”系指叶天士将牛、羊、猪三者骨髓同用的配伍。

小议“三髓”

《内经》载：“肾不生则髓不能满”“五谷之精液，和合而为高者，内渗入于骨空”，髓由先天之精所成，后天之精所养，具有养脑、化血、充骨的功效。早在《神农本草经》就有动物骨髓的药用记载，根据法象用药的思维，动物骨髓一般都具有填精血、益骨髓、强筋骨、补虚劳的作用。

牛骨髓，味甘，性温，归心、脾经，《神农本草经》载：“补中，填骨髓。久服，增年”。羊骨髓，味甘，性温，归肾经，《名医别录》载羊髓“主治男女伤中，阴气不足，利血脉，益经气”，《本草纲目》载羊骨髓还有“灭疤痕”的功效。猪骨髓，味甘，性寒，归肾经，补阴益髓，除骨蒸潮热、疗消渴。猪骨髓中以脊髓用之最多，朱丹溪大补阴丸即有猪脊髓一味，李时珍言：“按丹溪治虚损补阴丸，多用猪脊髓和丸。取其通肾命，以骨入骨，以髓补髓也”。

脑为髓海，以髓著其体，以神发其用，脑体形质虚损多补髓填精为法。三髓皆血肉有情之品，叶天士有言“血肉有情，皆充养身中形质”“血肉有情，栽培身内之精血。但王道无近功，多用自有益”，“三髓”形质相同，取类比象，有以形补形之功，协同增效，填精养血，补肝益肾；“三髓”味皆甘，而药性有异，猪髓性寒，牛髓、羊髓皆温，寒温同用，相反相成。叶天士于“三髓”角药之用，以其填精血，补虚损，然血肉之品多滋腻，故常配伍山药、芡实、茯苓、莲子等健脾药。

叶案举隅

叶天士运用动物脊髓的医案，十分丰富，多见于《临证指南医案》，书中载药用骨髓案十余则，其中“三髓”同用医案有4则，分别见于虚劳、遗精、咽喉3篇。《临证指南医案·虚劳》载：郑脉数，垂入尺泽穴中。此阴精未充早泄，阳失潜藏，汗出吸短，龙相内灼，升腾面目，肺受熏蒸，嚏涕交作，兼之胃弱少谷，精浊下注，溺管疼痛，肝阳吸其肾阴，善怒多郁，显然肾虚如绘。议有情之属以填精，仿古滑涩互施法。牛骨髓四两、羊骨髓四两、猪脊髓四两、麋角胶四两、熟地八两、人参四两、萸肉四两、五味三两、芡实四两、湖莲四两、山药四两、茯神四两、金樱膏三两。胶髓丸。

按语：病属虚劳，症见早泄、汗出、吸短、嚏涕、胃弱少谷、溺管疼痛、善怒多郁，见症虽纷纭繁多，然其机理则一，叶氏言“肾虚如绘”。阴阳互根，阴亏乏精，阳失潜藏，则早泄；邹滋九言“肾主五液，故凡汗症，未有不由心肾虚而得之者”，阴阳失和，汗泄于外；《难经》云：“呼出心与肺，吸入肾与肝”，肾气失司，则吸短；阴涸于下，阳炽于上，龙相不宁，则面目红赤；阴不敛阳，火气上动，则肺受熏蒸，且《内经》云“肾为欠为涕”，肾虚不能助肺，肺受邪扰，嚏涕交替发作；釜底无火，纳运失司，胃弱少谷；肾失闭藏，精浊下注，溺管疼痛；水不涵木，相火妄动，戕害水源，善怒多郁。“脉数，垂入尺泽穴中”，脉垂入尺泽，下元精亏之象，肾虚也；脉数，阴阳并损，阴虚火旺为甚之意。治法“议有情之属以填精，仿古滑涩互施法”，血肉有情之品填精，滑涩药同用。《临证指南医案·遗精》华案亦为“三髓”同用案，其立方与此方用意相同，叶氏言：“遗症固涩下焦，乃通套治法，想精关已滑，涩剂不能取效，必用滑药引导，同气相求，古法有诸”，可供参验。

方中三髓、麋角胶皆血肉有情之品，邵新甫有言“精血竭而为患者，必藉血肉之滋填”，肾主生髓，髓能化血，以形补形，以髓补精血，填肾中阴阳。猪脊髓，通补奇经督脉，性寒，并能略制他药之温；熟地滋补肾阴，用量全方最大；人参、芡实、山药、湖莲益气健脾，甘平制腻；山萸肉、五味子、芡实、湖莲、金樱子涩精止遗，茯神利水滑窍，全方通补并施，滑涩同用，以血肉填补为主，治其本虚；涩精止遗为辅，治其标疾，丸剂缓图，遵叶氏“王道无近功，多用自有益”之意。方中胶者，当为羊肉胶、河车胶类，髓或为三髓之一，皆血肉有情之品。

“三髓”配伍是法象用药思维的临床体现，叶天士“三髓”配伍，发挥了协同增效的作用，并为动物药的应用提供了参考。如今因为药物贮存、炮制等原因，骨髓这类动物药材多需要患者自备，临床上将其开发为食疗方，方便供患者日常调养，亦不失为好方法。