叶天士临证应用薄味

薄味是中药学理论之一。阅读《临证指南医案》，发现叶天士常以气味学说辨识中药，善用薄味理论治疗疾病。梳理薄味理论的源流，并探析叶氏医案中的应用，以期指导临床。

薄味理论溯源

气味是中药属性的核心概念，薄、浓是对中药气味程度划分的一种手段。薄味指药味较淡薄的一类中药。辛、甘、淡、平味多属于薄味范畴，亦有部分咸、苦、酸味的中药可归属于薄味。

《黄帝内经》通过气味探讨中药的功效，奠定了“薄味”的理论基础，如：《素问·阴阳应象大论》载：“味浓者为阴，薄为阴之阳……味浓则泄，薄则通”，强调薄味具有通达宣畅作用；《素问·至真要大论》载：“气味有薄浓”“急则气味浓，缓则气味薄”，明确气、味俱薄之药功效缓。金元四大家对于薄味理论均有论述，刘完素在《内经》基础上对薄味内容进行了引申和发挥，《素问要旨论·六气本病》载：“凡同气之物，皆有诸味，同味之物，皆有诸气，元相气味各有浓薄，性用不等，制其方者，必且明其用矣”“气味浓薄，性味燥静，治补多少，力化浅深是也”提出以药物气味作为判断中药药性；“薄则少服而频于食后，浓则多服而稀于食前”“能胜毒者以浓药，不能胜毒者以薄药”介绍了薄味、浓味的服药方法和适用群体。张从正《儒门事亲·七方十剂绳墨订一》载：“盖药气味薄，则长于补上治上，比至其下，药力已衰”；李东垣《脾胃论·补脾胃泻阴火升阳汤》言：“味薄风药”，二者均强调薄味治上。朱丹溪《丹溪心法·哮喘十四》“哮喘必用薄滋味”，介绍哮喘用药特点，《丹溪心法·痛风六十三》载：“治痛风，取薄桂味淡者，独此能横行手臂，领南星、苍术等药至痛”，其中薄桂一味，即指桂药味薄者。同时期的医家张元素对于“薄味”理论论述甚详，《医学启源·药类法象》载：“味之薄者，阴中之阳，味薄则通，酸、苦、咸、平是也”。

气味的浓薄是对于中药较为初步的认识手段，相较于四气五味的细致性划分，其范围更加宽泛。后世医家关于薄味的论述亦十分丰富，如《古今医统大全·论治篇》载“如气凄清之甚，则肺金太过，而木郁之病生焉。治以轻扬味薄之剂散之，使之郁气解，而肝木之气伸矣”，以薄味之品条达木郁。《医学启源·味之薄者》以专篇论述薄味药物。

对于前人学说广泛继承并予以发挥的当首推清代医家叶天士。叶氏医案中体现了历代医家“薄味”的学术思想，印证了前人观点的可行性，并给予了规范性指导。“薄味”一词在叶案中出现十分频繁，从组方中可归纳为3点：一曰薄味通上，味薄之品，常于入上焦，具有宣通上焦的功效，如：“薄味整肃上焦”“薄味以和上焦”；二曰薄味调养胃阴，胃体阳用阴，喜柔润恶刚燥，喜清养恶滋腻，薄味养阴之品合胃腑之秉性，“凡咳血之脉，右坚者治在气分，系震动胃络所致，宜薄味调养胃阴，如生扁豆、茯神、北沙参、苡仁等类”；三曰薄味养虚，此处薄味乃饮食薄滋味之意，病后体虚，脾胃为后天之本，厚浓滋腻碍脾滞胃，则生化乏源，当薄味静养，勿损脾胃。

叶案举隅

叶天士常以薄味之品参入方剂之中，应用丰富，如薄味制厚味滋腻、薄味升清、薄味解表达邪等。兹仅以上3点出发，各举叶案1则，按语说明，以点窥面，阐发叶学。

薄味和上焦，清热疗咳血

某，脉小而劲，少年体丰，真气易泄，经月咳呛。自非外感，因冬温失藏，咳频震络，痰带血出。当薄味以和上焦，气热得清，病患可却。

桑叶，山栀，杏仁，郁金，象贝，花粉。糯米汤代水《临证指南医案·吐血》

按：“脉小而劲”，小指脉形，劲指脉势，叶天士有言“搏指而劲”。“少年体丰”，年少而体质丰腴，似与前“脉小而劲”相对应，少年体壮实故脉动有力，形丰则脉形不显，如《脉诀乳海·形证相反歌》载“肥人脉小，瘦人脉大”，然统观叶天士《临证指南医案》一书中有19案载有劲脉，皆言病脉之象，再参看“真气易泄，经月咳呛”一语，可知脉小为真气外泄不足之象，脉劲为咳呛病急，肺阴亏损之象；《临证指南医案》一书6次提及“体丰”，以此为气虚、阳虚之表征。观上论可知倘以寻常之法，理解叶案，而不能统观全书，虽言其症、脉者，难表叶氏真意。“真气易泄，经月咳呛”，呛咳日久，肺气不降，气不收摄，散泄于外。“自非外感，因冬温失藏”，冬应寒而反温，时气异也，人身随时气变动，故见咳呛，非外感邪气所伤，此需明辨，外感之病，据邪气之异，而另立法门。证见“咳频震络，痰带血出”，咳伤肺络，络损血出。“当薄味以和上焦，气热得清，病患可却”气热壅于上焦，薄味清肃上焦以和之。用药桑叶轻宣透散，解热于外，山栀清泻上焦气分热邪，杏仁降气止咳，郁金凉血止血，象贝、花粉滋阴润燥化痰。糯米汤代水，以糯米质润益胃供肺。观此方用药薄味清养，和上焦，清气热，止咳血，降逆气，而用药颇为平和寻常。《叶案疏证》有言：“先生用药，每多常嗜之物，无矜奇立异之处，人每目先生为无学而藏拙，而我则谓其心机灵巧之至也”，松江李启贤所阐叶氏用药法度，于此案可窥一斑。

薄味调胃腑，甘凉益其阴

陈，二十，知饥少纳，胃阴伤也。

麦冬，川斛，桑叶，茯神，蔗浆。《临证指南医案·脾胃》

按：叶天士于饮食一途辨析甚详，有饥而不纳、饥而少纳、不饥不纳、不饥不纳不便种种症状，《临证指南医案》载“知饥不纳，胃气未和”“胃汁被劫，不饥不便”“知饥食无味，此为无阳”等内容，由饥、纳，可解胃病所伤。“知饥少纳，胃阴伤也”，胃气冲和，脾胃阳气尚通，故饥而能纳。纳食虽可，然所纳甚少，则胃阴损伤，胃液不足，虽纳而难消。潘名熊《叶案括要》于此案诠之颇为恰当，书中言“脾阳不病，故知饥；胃阴有伤，故少纳”“盖纳食主于为，运化主于脾也。胃病先生主养阴，脾病先生主扶阳”。叶氏立法甘凉益胃，薄味调养，方中麦冬、石斛、蔗浆甘凉益胃，桑叶清宣胃热，茯神通胃阳，和胃气，全方甘凉柔润，薄味益胃。邵新甫谓：“所以先生发明治胃方法独多，有薄味调养胃阴者，如金匮麦冬汤，及沙参、扁豆、茯神、石斛之类”，此案为叶氏薄味调养胃阴之例证。

薄味勿损胃，静养益虚体

王，四一。经云：烦劳则张，精绝，辟积于夏，令人煎厥。夫劳动阳气弛张，则阴精不司留恋其阳，虽有若无，故曰绝。积之既久，逢夏季阳正开泄，五志火动风生，若煎熬者然，斯为晕厥耳。治法以清心益肾，使肝胆相火、内风不为暴起。然必薄味静养为稳。

连翘心，元参心，竹叶心，知母，细生地，生白芍。《临证指南医案·痉厥》

按：案中首引《素问·生气通天论》“烦劳则张，精绝，辟积于夏，令人煎厥”一语，而后详解条文含义，引申发挥。“夫劳动阳气弛张，则阴精不司留恋其阳，虽有若无，故曰绝。积之既久，逢夏季阳正开泄，五志火动风生，若煎熬者然，斯为晕厥耳”一段实为条文解析之语，观之则《内经》所言明矣。“治法以清心益肾，使肝胆相火、内风不为暴起”则治法、目的可知，心为肝子，肝气通心，清心热；肾为肝母，水可涵木，益肾阴，母实泻子，子虚益母，二法兼备。连翘心、竹叶心、知母清心热之品，细生地、元参心、滋肾阴之药，生白芍一味养肝体柔肝用，全方共奏清心益肾，养肝熄风之功。案中“然必薄味静养为稳”一句，颇为紧要，薄味饮食则脾胃得安，健运受纳司职，静养则心志恬淡，五志七情勿过，此养慎之法，病后防复之道，叶案中屡见不鲜。

“薄味”者，药味薄者也，其应用范围甚广。叶氏明言“薄味”一词，并于临床可见薄味通上、调养胃阴、养虚三途之多。冀望管窥之见，能于阐发叶学有所益助。