吴佩衡应用大剂附子挽危证

吴佩衡，原云南中医学院院长，四川会理县人。他从事中医教育及医疗工作60余年，积累了丰富的临床经验，尤其是对附子的应用，吸收历代医家经验，形成了自己独特的用药风格。他认为只要熟悉附子的药性、配伍、用量适宜、炮炙煎煮得法，在不违背辨证论治的前提下，临床应用十分广泛。具他多年体验，但凡面色淡白无华（或兼夹青色）、倦怠无神，少气懒言，力不从心、动则心慌气短、自汗食少、畏食酸冷、溺清便溏、诸寒引痛、易感风寒、形寒怕冷、手足厥逆、恶寒蜷卧、喜暖向阳、多重衣被、口润不渴或渴喜热饮而不多、舌质淡（或兼夹青色）、舌苔白滑或白腻、脉象多见沉迟细弱虚紧等，都可以用附子治疗。吴佩衡组方用药精炼、配伍严谨，君臣佐使、各有法度，胆大心细、有大将之风度，宰相之胸襟，开创了重用附子的先河。现引其医案一则，重温其“辛甘化阳离火现，何愁大地春不归”的妙手回春之举，以示附子回阳于垂绝，起危于顷刻，力挽沉疴、逆流挽丹的神奇功效。

原云南省某医院院长秦某，有独子名念祖，年十三岁，患伤寒重证，发热二十余日。秦精于西医，对其子曾以多种针药施治未效。又邀约数位西医同道会诊，均言无法挽救。后由秦之门生李某推荐，邀吴佩衡1948年1月7日前往诊视。症见患儿发热不退二十余日，日轻夜重，面色青黯，两颧微发红，口唇焦燥而起血壳，日夜不寐，人事不省，呼吸急促，时而发迷无神，时又见烦乱谵语，两手乱抓有如撮空理线。患儿食物不进，小便短赤，大便已数日不通，舌苔黑燥，不渴饮，喂水仅下咽二三口，多则不吮，脉象浮而空，重按无力。此系伤寒转入少阴，阴寒太盛，阴盛格阳，心肾不交致成外假热而内真寒之阴极似阳证。外虽现一派燥热之象，内则阴寒已极，逼阳外浮，将有脱亡之势。法当大剂扶阳抑阴，回阳收纳，交通心肾，方可挽回，若误认热证，苦寒下咽，必危殆莫救，拟方白通汤加肉桂。

处方：附片250克，干姜50克，葱白4茎，上肉桂15克。研末，泡水兑入。

秦对中医药本有疑虑，又见此温热大剂，更不敢用，且对吴佩衡说，他还有一特效办法，即抽取一伤寒病刚愈患者之血输给病儿，可望有效。孰料是日输血后，患儿身热尤甚，腹痛呻吟不止，更加烦乱谵语。至此，秦已感束手无策，始将吴佩衡所拟方药煎汤与其子试服。当晚服后，稍见安静，得片刻，面部青黯色稍退而略润，脉象不似昨日之空浮，烦躁谵语稍宁。但见欲寐愈甚，现出少阴虚寒本象。后又照原方煎服一次。

1月8日复诊：热度稍降，唇舌已较润，烦乱止。但有时仍说昏话，曾呕吐痰涎一次，仍以白通汤加味扶阳抑阴，交通心肾兼化气行水主之。

处方：附片300克，干姜80克，茯苓30克，上肉桂15克（研末，泡水兑入）葱白4茎。

上方服后，患儿整夜烦躁不宁，不能入寐。秦某为此，又生疑虑，次日促吴佩衡急往诊视。

9日复诊：患儿脉稍有力，热度较前稍降，神情淡漠，不渴饮。断定此系阴寒太盛，阳气太虚，虽得阳药助，然病重药轻，药力与病邪相攻，药不胜病，犹兵不胜敌。虽见烦躁不宁，但乃药病相争之兆，不必惊疑，须加重用药分量始能克之，拟用大剂四逆汤加味治之。

处方：附片400克，干姜150克，上肉桂20克（研末泡水兑入），朱衣茯神50克，炙远志20克，公丁香5克，生甘草20克。

此方药力较重，为救危急，吴佩衡嘱煎透后一小时服药一次。当天下午五时又诊视之，病势已大轻，烦躁平，人安静，小便转清长。病有转机，是夜，又照原方连进，大便始通，泻出酱黑稀类三次，发热已退去大半，烦乱谵语已不再作，患儿得熟寐四五个小时。

10日复诊：清晨，患儿脉浮缓，唇舌回润，黑苔退去十之六七，身热退去十之八九，大有转危为安之象。照第三方加两砂仁10克，苍术10克，吴茱萸8克治之。

11日复诊：患儿大便又畅泻数次，其色仍酱黑，身热已退，唇上黑血壳已脱去，黑苔更见减少，津液满口。一天内大便共泄十余次，秦君夫妇为此担心害怕，认为有肠出血或肠穿孔的危险，每见其子排泄大便即流泪惊惶不已。吴佩衡当即详加解释，此为寒湿邪阴内盛，腹中有如冰霜凝聚，今得阳药温化运行，邪阴溃退，真阳返回而使冰霜化行。所拟方药，皆非泻下之剂，其排泄者为内停寒湿污秽之物，系病除佳兆，邪去则正自安，方保无虑。于是病家疑虑始减，继续接受治疗。

处方：附片400克，干姜80克，上肉桂20克（研末泡水兑入），西砂仁10克，茯苓50克，苡仁20克，蔻仁8克，甘草30克。

12日诊：患儿服药后大便又泻十余次，色逐渐转黄，小便较清长，黑苔全退，尚有白滑苔，食思恢复，随时感到腹中饥饿而索求饮食。因伤寒后期，阳神未复，脾胃亦虚，须当注意调摄，以防食复、劳复等证发生，只宜少量多餐，继拟下方调治。

处方：附片400克，干姜80克，上肉桂20克（研末泡水兑入），西砂仁10克，口芪30克，炙甘草20克，元肉30克。

13日诊：患儿大便仅泻二次，微黄而溏，唇色红润，白滑苔已退净，神识清明，食量较增，夜已能熟寐，脉静身凉，大病悉退，但阳神尚虚，形体疲弱，起动则有虚汗出，遂拟黄芪建中汤加桂附调理之。

处方：附片300克，黄芪80克，桂尖20克，杭芍30克，炙甘草20克，上肉桂20克（研末，泡水兑入）生姜30克，大枣4枚，饴糖30克（烊化兑入）。

14日诊：脉沉缓而有神，唇舌红润，大便泻利已止，小便清长，有轻微咳嗽，腹中时或作痛，拟四逆汤加味治之。

处方：附片300克，干姜100克，北细辛8克，上肉桂11克（研末，泡水兑入）广陈皮10克，法夏10克，甘草10克。

15日诊：咳嗽，腹痛已止，唯正气尚虚，起卧乏力，继以四逆汤加参、芪善后调理，服五六剂而愈，其后体质健康如常。

患者年仅13岁，其父又精通西医，面对吴佩衡使用如此大量的附子时，不免犹豫，但最终采纳了此治疗方案。没想到药尽2剂，病现转机，后转危为安，再经一周调理而愈。从这则医案可以看出医患双方在疾病面前都历经了惊心动魄且内心情感复杂的诊疗过程。吴佩衡认为病至危笃之时，处方用药非大剂不能奏效，若病重药轻，犹兵不胜敌，不能克服。因此，处方用药应当随其病变而有不同。惟临床辨证，务须察明阴阳、表里、虚实、寒热，然后再针对证候之实据而下药。只要诊断确切，处方对证，药量充足，即能克敌制胜。

古有“病大药大、病毒药毒”之说，故临床遇到危重证候勿须畏惧药之“毒”而投以轻剂，否则，杯水车薪敷衍塞责会贻误病机，则危殆难挽矣。

临床用附子的人很多，吴佩衡是其中的佼佼者，是近代“火神派”的代表，名老中医李可的破格救心汤就诞生于此基础上。对临床经验不足的人、使用附子一定要从小剂量开始，不可猛狼从事。吴老认为凡是用附子、天雄片、川乌者、都须先经开水煮透，使其中不耐热的乌头碱类有毒成分解去毒。用量15~60克，必须先用开水煮沸2~3小时。若用量增加，则须相应延长煮沸时间，以保用药安全。