病证结合用经方治疗心血管病

注重经典传承

临证遵《金匮要略》“阳微阴弦，即胸痹而痛”及《医林改错》“胸中血府血瘀”之旨，结合现代病理认识，以活血宣痹为治疗大法，灵活运用经方以治疗冠心病。针对心房纤颤患者，参《伤寒论》“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”及《金匮要略》“夫失精家，少腹弦急……桂枝龙骨牡蛎汤主之”，辨证运用益气养阴或调和阴阳，安神定悸之法治疗。

强调脏腑辨证

心主血脉，司血液运行和生成，主脉管舒缩与通畅，故心血管疾病的首要病位在心。然心为火脏而居上焦，其心火有制而阴血充盛，则有赖下焦肾水上济，使阳中有阴而心有所养，故临床上心血管疾病又常常与肾相关。基于心肾相关，水火既济的中医藏象理论，我辨治心房纤颤多从心肾论治，在养心血，通心阳，定悸动的同时，常常配伍交泰丸加减以交通心肾。此外，肝为刚脏，其气主升，若无肾水涵养，则肝阳上亢，肝风内动而发眩晕，与血压升高密切相关。我从肝肾论治，补益肝肾之阴，滋水以涵木，潜降上逆之阳，平息内动之风，从而发挥补肾降压的功效。

病证结合辨识病机

病证结合是目前中医辨治疾病的基础模式，传统病证结合指“中医疾病和中医证候”或“西医疾病和中医证候”相结合的模式。我们团队基于30余年的临床实践和科学研究，创新地提出“西医疾病和中医证候要素”的病证结合新模式，病机结合病理，以证候的最小单元及其组合动态认识心血管疾病的复杂病机变化。在这种新的病证结合模式指导下，首次提出贯穿冠心病早中晚期“痰瘀滞虚”的核心病机，并以此开展16项临床随机双盲对照试验，制定了《冠心病稳定型心绞痛的诊疗指南》和《冠心病心绞痛介入前后中医诊疗指南》，规范了中医辨证并促进了临床诊疗的提高。此外，慢性心力衰竭患者以心功能低下，体力耐力下降，双下肢水肿为特点，故我以气虚、水饮为关键证候要素，临床以补中益气，化气利水为法，每能获得良效。

方证相应处方用药

方证相应指导下的临床治疗是指有是证则用是方，其内涵是基于疾病的当前病机及证候/证候要素以处方施治。根据临床上患者表现出的不同症状体征，结合现代理化指标，依证立法，据法处方，并以药性结合药理，有针对性的加减配伍。若为冠心病血瘀证患者，我常常处以冠心病2号方加减治疗；若辨其为痰浊者，则投瓜蒌薤白半夏汤加减治之；并常配伍淫羊藿、三七和蒲黄等具有扩张血管作用的中药。高血压肝肾阴虚者，以六味地黄丸化裁；若辨为肝阳上亢者，拟天麻钩藤饮加减治疗；或配伍续断、三七、夏枯草等单味降压药。若心房纤颤证属营卫不调，心肾不交者，以桂枝加龙骨牡蛎汤合交泰丸加减治疗；并配伍苦参和琥珀等抗心律失常单味药。若慢性心力衰竭水饮内停者，处五苓散或四苓散治之；辨为气虚偏盛而水饮不显者，以补中益气汤加减辨治；甚则配伍制附片、葶苈子等具有强心作用的中药。

临床验案

活血化痰，宣痹止痛法治疗冠心病

郭某，男，42岁，2019年1月17日初诊以“心前区不适2月”就诊。2018年12月3日安贞医院CTA提示右冠近端50%~75%狭窄，左主干近端重度狭窄（＞75%），回旋支中度狭窄（50%），诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病。刻下，心前区刺痛，胸痛彻背，伴胸闷，汗出，心烦，含服硝酸甘油后可缓解。患者易外感，纳可，眠可，小便频数（5次/夜），舌暗红，苔腻，脉弦细。

中医诊断为胸痹病，主要证候要素为血瘀和痰浊，证属痰瘀痹阻，方以冠心病2号方合瓜蒌薤白半夏汤加减：丹参30克，川芎10克，赤芍30克，红花10克，瓜蒌15克，薤白15克，法半夏10克，党参20克，黄芪20克，秦艽15克，元胡20克，黄连10克，桂枝10克，柴胡20克，苏叶10克，桔梗10克，藁本10克，羌活10克，肉苁蓉20克，炙甘草10克，21付，水煎服，早晚分温服用。期间患者自行抄方4次，半年后复诊时诉胸痛减轻，偶有背痛，服药期间患者未感冒，小便3次/夜。复上方，去桂枝10克、柴胡20克、苏叶10克、桔梗10克、藁本10克，加降香10克、巴戟天15克、龟板10克、益智仁10克、桑螵蛸10克。服药3周后，患者背痛无，疲惫时偶有胸痛，休息3-5分钟可缓解，夜尿减少为1次/夜。后状况平稳，间断于门诊复诊调整。

调和营卫，安神定悸法治疗心房纤颤

张某，男，60岁，2017年8月16日因“心慌5年加重1月”初诊。2015年6月始因心悸于某院诊断为心房纤颤，行射频消融术，2017年5月3日行心脏彩超提示心脏扩大，24小时心电图提示频发室早，阵发性房颤。患者自述房颤每周发作4~5次，每次2小时左右，发作时心慌甚伴憋气，周身乏力。就诊时症见心慌伴胸闷、乏力、心烦明显。纳可，眠一般，小便可，大便溏泄。心率80次/分，心律不齐。舌尖红，苔白厚腻而干，脉弦滑细。患者长期处于焦虑状态，现每晚服用一次艾司唑仑片2毫克，每天服用一次达比加群酯胶囊110毫克。

中医诊断为心悸病，主要证候要素为气虚，心火，肾虚和痰浊，证属营卫不调，心肾不交，心神不宁。中药处方以调和营卫，安神定悸为主，配伍交通心肾和化痰之品，方以桂枝加龙骨牡蛎汤加减：桂枝10克，白芍30克，生姜10克，大枣30克，生龙骨10克，生牡蛎10克，当归10克，党参20克，干姜10克，黄芪20克，炒白术10克，生槟榔10克，怀牛膝20克，肉苁蓉20克，巴戟天15克，补骨脂10克，黄连10克，炙甘草10克，14付，水煎服，日二次，分温服用。两周后患者复诊诉，房颤半月仅发作2次，每次半小时左右，休息可缓解。就诊时，患者仍有乏力，大便已成型，夜尿2次/晚，唇色暗，舌淡红，苔白腻（较上次诊退40%），继上方，去黄连，黄芪增为30克，加苦参20克，泽泻30克，茯苓30克。一月后复诊，患者诉服药期间房颤未发，体力增，腻苔退90%，夜尿1次/夜，大便成形，日一次。停药三周后，房颤至今未作。