孙桂芝对肿瘤病因的认识

第四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师孙桂芝教授从事肿瘤临床实践54年，认为肿瘤产生的病因病机不外以下八点：

外感致病

风邪：《灵枢·九针论》记载：“四时八风之客于经络之中，为瘤病也。”单纯的八风之邪不至于“为瘤病”，八风之邪停留于经络中与痰浊、瘀血相搏才会变生瘤病。

寒邪：《灵枢·百病始生》记载：“黄帝曰：积之始生，至其已成奈何？岐伯曰：积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。”

热邪：《灵枢·刺节真邪》记载：“虚邪之入于身也深，寒与热相搏，久留而内著……邪气居其间而不反，发为筋瘤……合而为肠瘤……为昔瘤……则为骨瘤……无热则为肉瘤。”这里指出，寒与热邪相搏，合而致病。

张从正《儒门事亲》云：“且俗谓噎食一证，在《内经》苦无多语，惟曰三阳结，谓之膈。三阳者，谓大肠、小肠、膀胱也；结，谓结热也。小肠热结则血脉躁；大肠热结则后不圊；膀胱热结则津液涸；三阳既结则前后闭塞。下既不通，必反上行，此所以噎食不下，纵下而复出也。”酒乃大辛大热之饮品，若过量饮用，可直接灼伤胃肠，也可化热化火，致热毒内蕴，伤津耗液。故喻嘉言《寓意草》云：“滚酒从喉而入，日将上脘烧灼，有热腐之象，而生气不存，窄隘有加，只能饮水而不能纳谷者有之。此所以多成膈症也。”

内伤致病

孙桂芝认为内伤致病多指喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志活动。七情变化异常，可使人体气机升降失常，脏腑功能紊乱。中医古代文献对七情与肿瘤发生、发展的关系有较为详细、深入的论述。《灵枢·百病始生》云：“若内伤于忧怒则气上逆，气上逆则主输不通，温气不行，凝血蕴裹而不散，津液涩渗，著而不去而积，皆涩成矣。”关于噎膈的病机，《素问·通评虚实论》指出：“膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”王肯堂也认为：“由忧郁不开，思虑太过，忿怒不申，惊恐变故，以致气血并结于上焦，而噎膈之症成矣。”对于乳岩与情致的关系，陈实功在《外科正宗》中指出：“乳岩由于忧思郁结，所愿不遂，肝脾气逆，以致经络阻塞，结积成核。”清代医家王维德在《外科证治全生集》中曰：“阴寒结痰，此因哀哭忧愁，患难惊恐所致。”

饮食失宜致病

宋代医家严用和在《济生方》中写道：“过餐五味，鱼腥乳酪，强食生冷果菜，停蓄胃脘……久则积结为癥瘕。”明代医家喻嘉言在《寓意草》中亦云：“过饮，多成膈症，人皆知之。”在生活中，孙桂芝认为长期的饮食不正常，也可引起癌症的发生。

痰浊致病

《灵枢·百病始生》中有“寒气伤人于肠胃……则肠外之汁沫迫聚不得散，日以成积”的记载，这里的“汁沫”即后世所说的痰。陈实功在《外科正宗·瘿瘤论》则指出：“又一种粉瘤，作红粉色，多生耳项前后，亦有生于下体者，全是痰气凝结而成。”孙桂芝认为痰浊致病也是临床常见的致病因素。

瘀血致病

明代医家徐春甫在《古今医统大全》中论述噎膈时曰：“凡食下有碍，觉屈曲而下，微作痛，此必有死血。”明代医家武之望在《济阴纲目》中云：“血瘀在内，则时时体热面黄，瘀久不消，则为积聚癥瘕矣。”清代王清任在《医林改错》中说：“无论何处，皆有气血……气无形不能结块，结块者必有形之血也。血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块。”

瘀血与痰浊常合而致病。元代医家朱震亨在《丹溪心法》中指出：“在中为痰饮，在右为食积，在左为死血。”明·李梃在《医学入门》中提到：“气不能作块成聚，块乃痰与食积、死血有形之物而成，积聚癥瘕一也。”清代外科医家高秉钧在《疡科心得集》也指出：“癌瘤者，非阴阳正气所结肿，乃五脏瘀血、浊气痰滞而成。”孙桂芝认为瘀血是肿瘤发病的重要因素。

正虚致病

《素问·评热病论》中云:“邪之所凑,其气必虚。”丹波元坚释曰:“此非邪凑则气虚之谓,言气所虚处,邪必凑之。”邪,即邪气,包括了六淫病邪,以及食积、虫积、水饮、痰浊、瘀血和情志内伤等引起脏腑、经络、气血功能失调的有害因素。正,即正气,主要指人体对外界环境的适应能力、抗邪能力、康复能力。“邪之所凑,其气必虚”这句经文强调了正气在发病过程中的重要作用和主导地位。孙桂芝认为正气不足是内在因素，是发病的根本，而邪气的侵入是外部因素，是发病的条件。

恶气致病

同样是气滞、痰浊、血瘀等致病，为何肿瘤与其他疾病有着重大差异？孙桂芝认为“恶气说”可以作为一种较为合理的解释。早在《内经》中就有关于恶气与肿瘤关系的论述。《灵枢·水胀篇》曰：“肠覃者，寒气客于肠外……恶气乃起，息肉乃生……大如鸡卵，稍以益大……如怀子状，按之则坚，推之则移。”《灵枢·五变》曰：“人之善病肠中积聚者，何以候之？少俞答曰：皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽，如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃作。”

总结孙桂芝的观点，认为以上七种因素，在肿瘤的形成过程中，很少单独起作用，往往相互交织、协同作用。明代医家张景岳在《景岳全书》中提到：“风寒外感之邪，亦能成积。”但又云：“不止饮食之滞，非寒未必成积，而风寒之邪，非食未必成形，故必以食遇寒，以寒遇食……而积斯成矣。”

关于肿瘤产生的综合性致病因素，《灵枢·百病始生》记载：“黄帝曰：积之始生，至其已成，奈何？岐伯曰：积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。黄帝曰：其成积奈何？岐伯曰：厥气生足悗，悗生胫寒，胫寒则血脉凝涩，血脉凝涩则寒气上入于肠胃，入于肠胃则胀，胀则肠外之汁沫迫聚不得散，日以成积。卒然多食饮则脉满，起居不节，用力过度，则络脉伤。阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。肠胃之络伤，则血溢于肠外，肠外有寒，汁沫与血相抟（tuan音团），则并合凝聚不得散而积成矣。卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴裹而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”从这段论述可知，积聚的形成涉及寒邪、饮食、痰浊、瘀血及情志等多种因素，这段话是对肿瘤多因素致病的经典论述。

瘀滞致病

孙桂芝认为：百病皆生于气。气滞血停，气血瘀滞，为肿瘤的发生发展创造了条件。癌毒本身具有善于增殖结块的特点，一旦血流滞缓，就更增加了癌毒增殖结块发生的几率。气血瘀滞又必然影响机体水饮津液的正常运行，导致水湿停聚，形成痰凝湿阻水停等系列变化。肿瘤形成后阻碍经络通道，影响气血正常运行，会进一步加重气血瘀滞。而瘀滞又是癌毒扩散和转移的适宜环境。气血瘀滞与肿瘤之间形成恶性循环。瘀滞贯穿于肿瘤的全病程，是肿瘤的最主要病理变化。

孙桂芝认为肿瘤发生的根本病因是癌毒，正气虚弱是肿瘤发生形成的决定因素和主要病机，而气血瘀滞是肿瘤形成发展的重要病理变化。肿瘤的病因可以用三个字概括，即“毒”“虚”“瘀”。

典型病例

蔡某，女性，42岁。2007年12月21日初诊。患者于2002年2月行右乳腺癌根治术，病理报告为浸润性导管癌，淋巴清扫15个，有14个转移，雌激素受体（简称ER）（+）、孕激素受体（简称PR）（+）、上皮生长因子受体（简称Cerb-B2）（+），术后进行了化疗，一共6个周期，用药为紫杉醇、表阿霉素、卡铂。2005年6月右侧胸壁出现转移，同时肺内出现转移，再次进行6个周期的化疗同时进行放疗治疗，右侧胸壁出现破溃，同时胸腔出现少量胸水，在当地医院给予对症治疗，无明显改善。2007年6月CT检查发现肝内多发转移，脑内转移，骨扫描显示右第7、8肋骨、第5、6胸椎高度放射浓集。就诊时胸壁破溃较严重，渗出液较多；X线检查右胸腔中量胸水。自诉：乏力伴气短，四肢欠温，咳嗽少痰，右乳下方疼痛，眠可，纳一般，二便调，舌质淡，苔薄白，脉弦细。

诊断：（气血双亏，肺阴不足型）乳岩。

治则：扶正培本，滋阴利水，软坚散结。

方药：六君子加橘皮竹茹汤加减：生黄芪30g，沙参15g，当归10g，炒白术15g，杭白芍15g，橘皮10g，竹茹10g，枇杷叶15g，玉竹15g，猪苓30g，百合30g，草河车15g，川贝母10g，金银花15g，炙鳖甲15g，山甲珠8g，煅赭石15g，鸡内金30g，生麦芽30g，何首乌15g，三七5g，苏梗12g，桔梗8g，款冬花6g。14剂。水煎服，每日1剂。

2008年2月24日二诊：服药后一般状况好转，破溃处渗出减少，右胸腔仍有少量胸水，舌质淡红，苔薄白，脉细弱小弦。

治则：健脾利水，软坚散结。

方药：四君子加葶苈大枣汤加减：葶苈子15g，大枣5个，猪苓30g，生黄芪30g，炒白术15g，党参10g，升麻5g，炒柴胡8g，当归10g，杭白芍15g，生蒲黄10g，黄芩10g，凌霄花15g，金银花15g，山甲珠10g，草河车15g，炙鳖甲15g，生地12g，煅赭石15g，鸡内金30g，生麦芽30g，地龙8g，桂枝5g，射干3g。14剂。水煎服，每日1剂。

2008年4月27日三诊：自述胸背疼痛，右手指轻微肿胀，晨起头晕，破溃处仍有少量分泌物，胸水已消散，眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉缓。

治则：疏肝理气，健脾和营。

方药：丹栀逍遥散加减：丹皮10g，炒山栀10g，炒柴胡10g，赤芍15g，杭白芍15g，生蒲黄10g，白及15g，金银花15g，蒲公英15g，生甘草10g，生黄芪30g，何首乌15g，桑螵蛸10g，金荞麦15g，蜂房5g，龟板15g，骨碎补10g，透骨草10g，羌活10g，独活10g，川断10g，桑寄生15g，荜苃5g，山甲珠10g，生麦芽30g，草河车15g。14剂。水煎服，每日1剂。

2008年10月21日四诊：因近期开始口服希罗达，出现化疗反应，恶心，纳不香，牙痛，头晕，头痛，眠可，二便调，体重下降，舌淡红，苔黄，脉弦细。治拟和胃降逆，益气健脾。方用橘皮竹茹加四君子汤加减：橘皮10g，竹茹10g，清半夏10g，生蒲黄10g，浮萍10g，太子参15g，生白术15g，生黄芪30g，炒柴胡8g，升麻5g，当归10g，炙鳖甲15g，苏木5g，地龙6g，白芷10g，蜂房5g，桑螵蛸10g，山甲珠10g，天麻15g，全蝎5g，蜈蚣1条，生甘草10g，煅赭石15g，鸡内金30g，旋覆花10g，金荞麦15g。14剂。水煎服，每日1剂。

2008年12月21日五诊：病情稳定，一般情况好，胸壁破溃处已愈合，CT显示肝内肿块已缩小，脑部肿瘤稳定无增长。仍感晨起头痛，眠可，纳佳，肩背疼痛好转，二便调，舌淡红，少苔，脉沉细。治拟：健脾益气，通络止痛。方用四君子加二黄汤加减：生黄芪30g，何首乌15g，黄精15g，天冬12g，天麻10g，桂枝5g，清半夏10g，炒白术15g，生蒲黄10g，蜂房4g，白芷10g，制鳖甲15g，山甲珠8g，川芎10g，防风10g，全蝎5g，蜈蚣1条，葛根10g，桑螵蛸10g，桑葚30g，三七5g，升麻5g，猪苓30g，泽泻15g，草河车15g。14剂。水煎服，每日1剂。

乳腺癌的病程总体说来进展缓慢，现今在个体化方案积极有效的治疗下，绝大部分患者远期疗效较好，可获得长期生存。但仍有部分患者可能复发与转移，医者应做到未病而先治，即治未病；根据人体脏腑之间存在乘侮的复杂联系，预见到一脏有病可以影响到相关的脏腑。此乳癌患者因正虚而邪入致病，经手术创伤气血受损，正气更是受挫，放化疗对残余癌细胞杀伤的同时，正气亦受损严重，故而认为乳癌术后辨证之本，整体属虚是其基本的一个方面。癌细胞蛰伏于脏腑之中，是为邪滞之一。术后放化疗，其药毒续扰为邪滞之二。病者体内代谢不断产生湿热浊痰，痰瘀胶结为毒，为邪滞之三，故而邪滞亦是乳癌术后辨证之本，“正虚，邪滞”均是病本。在临床治疗中，辨证与辨病应相互结合，如首诊时胸壁转移，应在辨证施治基础上加益气活血，化瘀解毒之品；上肢瘀肿，加用活血通络，化瘀消肿之品，如地龙、当归、川芎；化疗后恶心呕吐，加用益气和胃，芳香醒脾之品；放疗后咳嗽少痰，加用益气养阴，清肺救燥之品；化疗骨髓抑制，血白细胞减少，加用健脾补肾和血肉有情之品；对于该患者出现的肝脏转移，加用养肝柔肝，破瘀消癥之品；肺转移加用清肺化浊，逐痰散结之品；骨转移加用益肾壮骨，祛瘀解毒之品；脑转移加用平肝醒脑，搜风解毒之品。

在诊疗该病人时，不可忽略了气阻络脉这个关键的病机，采用理气疏络这个重要的治则，在辨证用药的基础上，配合运用疏肝理气，疏通乳络的药物，使气血得以流畅，乳络得以疏通，那么壅滞自可通畅，郁滞自可畅达，结聚自可消散，坚实或可软化。