成肇仁对《伤寒论》方证的思考与认识

湖北省名中医成肇仁，主任医师，精研仲景学说数十载，推崇东垣脾胃学说，融会多家学说。现总结成肇仁对《伤寒论》方证的思考与认识。

病、人统归证

《伤寒论》载113方（缺一），张仲景采用证以方名，方以证立的体例，分论六经本证、兼证及变证，乃证与方证之肇始。

证是围绕病与人的关系论述的，成肇仁在“试论《伤寒论》证的内涵”一文认为“证有个体反应的特征性，其具体表现在体质与痼疾两个方面，同时又具有病程中的阶段演变性，即渐变、传变、突变等。”可见人患病受体质与痼疾等影响，病中人有渐变、传变、突变的不同，但二者密不可分，相互影响。正如《石室秘录·射集》用四物汤、逍遥散、六君子汤、归脾汤、小柴胡汤等加减法治疗不同证候来论述异病同治，用中湿、中暑、中寒论述同病异治。

《伤寒论》《金匮要略》均以辨某病脉证并治开篇，可见张仲景采用病证统方证的分类方法构建中医临证体系。如《伤寒论》的结胸病证，其下又统大陷胸丸证、大陷胸汤证、小陷胸汤证（热实结胸）和三物小白散证（寒实结胸）。同时《伤寒论》又录有众多坏病，如桂枝汤证，误用吐、下、温针，病仍不解，何以为治？张仲景认为须将随证施治与识证鉴证结合，方能随着证的变化而选择相应的方证挈合新的病证。故成肇仁认为《伤寒论》的精髓是辨证施治，辨证施治的核心在证，而临证当先议病证，再施方证。

《伤寒论》重桂枝证、柴胡证

《伤寒论》原文提及“桂枝证”“柴胡证”，可见张仲景对此二证的重视。成肇仁结合临证体会提出桂枝汤证和柴胡汤证是《伤寒论》的两个基础方证，认为贯通此二证的加减，即可窥得张仲景辨证之秘。

桂枝汤，柯韵伯誉其为“仲景群方之冠”，概括其具“滋阴和阳，调和营卫”之功，为解肌发汗总方。成肇仁在“桂枝汤证及其加减变化”一文中，列出桂枝汤证的十六条加减法，提出其运用的关键在减桂、加桂，减芍，加芍以及寒热虚实的变化。认为如此研究桂枝汤证，则可较为全面掌握桂枝汤的运用，拓展其临证适用范围。如汗证、发热、过敏性鼻炎、遗精等多种疑难病症均可辨证施用桂枝汤。兹录验案一则。

汗证案

胡某，男，25岁，2017年9月13日来诊，主诉盗汗3天，伴微恶寒，纳减。因三天前感冒，自服中成药后夜卧汗出不止，醒后床单浸湿（脱影），舌淡红苔薄白，脉细缓。

处方：桂枝10克，白芍15克，旱莲草30克，桑叶20克，仙鹤草30克，浮小麦30克，生龙牡各30克，焦三仙各15克，炙甘草6克。

按：本案属发汗太过，营卫失和之汗证，故用桂枝汤解肌和营。方中白芍重于桂枝，取“芍药臣桂枝，是于和营中有调卫之功”；易姜、枣为仙鹤草、旱莲草之属，去姜枣之温而增和营之力；桑叶止盗汗《本草从新》有载，酌加生龙牡以助滋敛。本案临证最易与玉屏风散证相混，此本调营和卫之剂，彼乃实表固卫之方，证无肺卫气虚之候，断不可妄施。

小柴胡汤，张仲景对其论述不惜笔墨，既言“上焦得通，津液得下，胃气因和（230条）”又谓“但见一证便是，不必悉具（101条）”。成肇仁在“漫谈少阳病·和解法·小柴胡汤”一文认为其运用的关键在审寒热多寡，酌柴芩用量；辨体质虚实，定参草枣去留；察燥湿转化，决姜夏存废，实提要之论。小柴胡汤加减法，历代医家多有发挥，如《伤寒广要》引吴仁斋小柴胡汤加减法，“若胸中痞满，按之痛，去人参，加瓜蒌仁三钱，枳壳、桔梗各二钱五分，黄连二钱，名柴胡陷胸汤（此二方本出《六书》）……若发热烦渴，脉浮弦而数，小便不利，大便泄利者，加四苓散用之，名柴苓汤”；唐容川用小柴胡汤加紫苏、荆芥、当归、白芍、丹皮、杏仁治外感咳血，云其方：“凡血家兼有表证者，以此方为主极为妥当”。成肇仁临证擅用小柴胡汤加减治疗耳闭、月经不调、顽固性咳嗽、肝胆结石、肾结石、泌尿道感染、便秘等病，兹录外感咳血验案一则。

外感咳血案

马某，女，55岁，2017年12月3日来诊。主诉咳嗽半月，伴咳吐咖啡色痰，或痰中带血丝，鼻塞，口干，短气，舌淡红苔薄白，脉细滑。

处方：柴胡10克，黄芩10克，法夏10克，茯苓15克，橘红10克，桔梗10克，枳壳10克，厚朴10克，浙贝10克，荆芥10克，杏仁10克，丹皮10克，当归12克，桃仁10克，瓜蒌仁30克，桑白皮15克，薄荷6克，生甘草6克。7剂。

服药后，咖啡色痰和血丝消失，但仍觉痰黏难咯，咳嗽，嗳气频仍，舌脉同上，守上方去桃仁、丹皮、当归、桔梗、桑白皮、荆芥，加苏叶子各10克，白芥子10克，炒莱菔子15克，枇杷叶10克，紫菀10克，款冬花10克，代赭石20克（先煎），旋覆花10克（布包）。后于成肇仁处调理胃肠，随访咳血未再作。

按：本案咳血系因感邪不愈，化热波及肺经血分所致。成肇仁师法唐容川小柴胡汤加减方，以和表清里，气血并调，方中增降气清热化痰二陈汤、枳壳、桔梗、瓜蒌仁、桑白皮，是权变矣。

二方合为柴胡桂枝汤，成肇仁喜于方中加生龙骨、生牡蛎，治疗妇人更年期阵发性烘热、汗出诸症。张锡纯云：“桂枝可理肝木之郁使之调达”，故桂枝、白芍相配不仅滋阴和阳，更理肝调脾，柴胡、黄芩、半夏相配，不仅解郁清热和胃，更通调三焦，行气布津，故二者相合，宜于更年期妇人阴阳失和，气津失调，肝脾不和诸症。因阴阳失和，阴不涵阳，虚火易于上冲而见烘热，故加生龙骨、生牡蛎以滋阴敛火；气津失调，或见汗出，或见尿频等，故加女贞子、旱莲草、仙鹤草以养阴敛津，加缩泉丸以助膀胱气化。

方证寒热虚实辨

方证的寒热虚实变化是依据“证”在疾病演变不同阶段的表现决定的，如张仲景辨胀满：“腹满不减，减不足言，当下之”“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药（张景岳谓温即言补）”，同为胀满，有虚有实，因而证异，实胀宜大承气汤，虚胀宜厚朴生姜甘草半夏人参汤。故成肇仁认为寒热虚实犹如方证的四维，但其变化颇为复杂，须仔细分辨。

寒热之辨，明代医家缪希雍认为无论寒热均需“察其源”，知源方能定热之虚实，寒之内外。

虚实之辨，清代医家章楠认为“虚”宜审阴阳气血孰者为虚？“实”宜察风寒暑燥火何邪犯之？经络脏腑，何处受邪？缪希雍、章楠之言，实为辨析寒热虚实之纲领。

寒热虚实治当遵清代医家程钟龄“贼则宜攻，子则宜养”之旨。如表之寒热者宜发汗，汗则有辛温、辛凉之异；里寒者宜温散，里热者或清或下等；实者宜凉宜泻，外有余，可散其表，内有余，可攻其里，气有余，可行其滞，血有余，可逐其瘀（《类经》）；虚者宜补宜温，表气虚者，宜益气固表，中气弱者，宜补中益气，真阳亏者，宜扶阳，真阴耗者，宜滋阴等。

以上为常，亦有变法，如同一脏腑的虚实，其治又有不同，清代医家唐大烈言：“治肝虚者，直补其肝，以御外侮；治肝实者，先实脾土，以防滋蔓，此正治也”。可见，虚实之治不单为补泻本脏，更与相关彼脏存在补泻。

此外，明代医家张景岳更言“实中复有虚，虚中复有实”，当然寒热亦有错杂，其治或有先后，或有相兼，不可不知。

寒热虚实首重辨析，理清源流，次谈治法，知常达变，于此，或可执简御繁。成肇仁认为，每一方证均有其寒热虚实的变化，熟悉每一方证是辨证的基础，而方证的寒热虚实变化却是辨证的核心，二者相辅相成。兹录喘证验案一则，以阐明虚实兼挟之语。

喘证案

高某，女，66岁。2018年1月24日初诊，诉胸闷、心慌、气短、便秘、失眠，去年8月行心脏支架术。舌暗红，苔黄腻，脉弦结。

处方：瓜蒌仁30克，杏仁10克，生石膏20克（先煎），熟军6克，法夏10克，茯苓神各15克，炒枣仁15克，太子参15克，炒苏子15克，当归12克，陈皮10克，炙甘草6克。八剂，颗粒剂，开水冲化，分三次服。

2018年1月31日二诊，上证明显减轻，但仍时有胸闷、背痛，舌脉同上，守上方去石膏，加麦冬15克，黄芩10克。八剂。

按：本证似属心肺气虚，验之舌脉，当不尽属虚，反以肺气不宣，腑气不通为主，属虚实相兼，以实为主之证，故书宣白承气汤合二陈汤，并少加养心益气之品，以顾其虚。临证不可虑其年高、气短而不问便秘、验之舌脉，投生脉之类。

正如《伤寒论类方·自序》言“盖方之治病有定，而病之变迁无定，知其一定之治，随其病之千变万化”是对证与方证关系的高度概括。