高血压病“毒损心络”新论

高血压病患者苔腻多见，而血液循环不畅的舌质紫暗、舌下静脉显露的瘀证亦并非少见，痰和瘀的致病，在高血压病中日趋增多。痰和瘀系病因，又为病理产物，乃为毒邪。高血压病是心络受邪所致。故上海沈氏女科提出“痰瘀互结、毒损心络”观是中医诊治高血压病的新思路。

络脉是保障脏腑气血灌注，通畅气血津液输布的枢纽，维持机体内稳态的重要组成。其道细小，其布广泛，其支众多，其功重要，也可称作立体多能网络系统。

《灵枢·经脉》最早提出络脉之称：“诸脉之浮而常见者，皆络脉也。”《灵枢·脉度》区分了经、络、孙之别：“经脉为里，支而横者为络，络之别为孙。”络脉又有十五大络、别络、浮络、孙络之分。《灵枢·痈疽》概括了经脉灌注渗布血气的生理功能：“血和则孙脉先满，溢乃注于络脉，皆盈乃注于经脉。”《灵枢·经脉》则对十五别络的循行及其虚实病证作了阐述。《灵枢·九针十二原》《素问·三部九候论》提出望络、扪络的诊法和刺络出血的治法。《内经》从生理到病理，从诊断到治法，对“络病学说”都已作了雏形性的描述，开创络病学说的先河。对“络病学说”承前启后加以推动者要数东汉的张仲景，他在《金匮要略》中详述了络脉病证（如痹证、水肿、黄疸、肝着、虚劳）的发生均与“络脉瘀阻”的病机有关，于是首创化瘀通络法，特别是虫类剔络法，不少名方如大黄蛰虫丸、抵当汤等至今有效。“络病学说”的鼎盛发展和完善在清代。“络病学说”的理论和临床是由叶天士继承发展和创新的。他将《内经》中有关“络”的概念加以深化，并首次较全面的引伸到内伤病病理阐释中，明确提出“久病入络”说，强调“初为气结在经，久则血伤入络”，认为络病虽分虚实，总以络脉阻滞为要，主要病机是络中气滞、瘀血或痰阻，新立通络诸法，是内伤杂病在理论和治疗上的大发展，也是给后世活血化瘀法的大启迪。清代对“络病学说”有所贡献的还有三位医家，一位是王清任，在《医林改错》中首次将补气和通络法结合，创建益气活血通络法，其代表方“补阳还五汤”和三首“逐瘀汤”，对后世临证都有巨大影响；一位是唐容川，在《血证论》中提出“凡血证，总以祛瘀为要”，倡导“祛瘀生新”法；第三位是喻嘉言，在《医门法律》中认为“十二经脉前贤论之详矣，而络脉则未之及，亦缺典也”，并主张用砭石刺络及内服引经通络药治疗络脉病证。

由于多种因素导致络脉痹阻、气血津液运行不畅的一类病证，统称络病。其病位在血分，其共性为“瘀阻”。络病的病机不外四端：络脉结滞，络脉蕴毒，络脉空虚和络脉损伤。络脉结滞系邪客络脉，阻遏络道，造成气郁、血滞诸结；络脉蕴毒系指络邪不除，蕴久生毒，主要有湿浊、痰瘀；络脉空虚系络中气血不足，无力运行致气血停滞而为瘀；络脉损伤系“刀针破伤经络”，络伤血溢。络病主要表现为血证、痹证、中风、疼痛和眩晕等等，其病性错杂，病根深伏，邪正胶凝，病势缠绵，多属沉疴痼疾，为难治难愈病证。

高血压病“毒损心络”新观点诠释

病机上的关联性：高血压病常常起病隐匿，不少患者无症可见或在体检时方显血压升高，故病程较长。临床上有原发性和继发性之分。一般年老者体虚多见，年轻者痰浊为主（如高脂血症、肥胖、过量烟酒等），继发者常见于糖尿病、肾病之后。高血压病的重要病机是痰瘀浊毒在体内的累积停留，主要是不能通过络脉的渗注而排出体外，其蕴结主要是阻于络脉。这种病机同络病的虚（络脉气血不足）和实（络中血瘀痰浊）在实质上是相关联的。

证候上的相似性：高血压病的证候学所见可概括为上盛下虚证。上盛者眩晕头重，口唇紫暗，舌下络脉青紫，舌质暗红，苔腻脉滑；下虚者腰痠腿软，乏力气短。这些病证与络病表现极其相似。高血压病经治不愈，其发展常常累及心、脑、肾、眼底等器官，这些器官血液丰富正是络脉汇聚之处。高血压病的证候演变，大致经历三个阶段：初起肝肾阴虚为主，表现肝阳或肝风，与络脉空虚相似；继则痰瘀浊毒阻络，正如叶天士所言：“邪与气血两凝，结聚络脉”，与络脉结滞，络脉蕴毒相似；终则病久入络，血瘀津凝，互结互病，毒损心络，加重病情，变证丛生。

治法上的一致性：基于高血压病“毒损心络”观，其治法当更新为“活络法”。无论痰瘀同治，无论补气祛痰，无论补气化瘀，均同络病之治则，疏通络脉，透达络毒相一致。也就是叶天士治络病“大凡络虚，通补最宜”大法的体现。

基于“毒损心络”的新思路，曾以水蛭、莱菔子为主，由5味中药组成“络活胶囊”，试治Ⅰ、Ⅱ期痰瘀互结证类的高血压病，经与北京降压0号随机对照，降压显效率30.0%，总有效率为85.0%，与对照组疗效相仿（P＞0.05），但对改善痰瘀互结症候却有明显差异（P<0.01），络活胶囊还能改善高血压病患者的血液流变性，降低血脂，提升血浆肾上腺髓质素水平，降低血浆组织因子途径抑制物的水平，临床观察还发现其有减轻体重，缓解心绞痛的作用。在此理论指导下，临证时分为虚实两类，根据舌苔分辨。临证患者苔腻时痰瘀同治，降压4味与温胆汤加减；苔薄时调肾降压，降压4味（钩藤、泽泻、川芎、莱菔子）与杞菊地黄汤加减。此法简便易学，疗效颇佳。尤其适合低压较高及并发症较多的患者。

验案

曹某，女，36岁。患者高血压病3月余，平素口服西药洛汀新1片/次，1次/天。近三日情绪波动，感头晕加重，遂前来就诊。刻诊：头晕不清，伴后背疼痛，心烦易怒，食纳尚可，大便通畅。舌尖红，苔黄腻，脉弦细。血压160/100mmHg，心率70次/分。

辨证：怒则伤肝，肝火上炎，则头晕头胀；痰浊壅塞，阻滞脉络，故见后背痛；肝阳偏亢，痰郁化热，内扰心神，故见心烦梦多；舌尖红，苔黄腻，脉弦细，为痰浊盘踞，痰火扰心之象。病位在肝、脾，证属肝风挟痰，实火上扰。

诊断：(痰火内扰，肝阳上亢)眩晕(西医称为高血压Ⅱ级)。

治法：祛痰清热，平肝潜阳。

处方：温胆汤合降压四味汤加减：钩藤(后下)15g，泽泻10g，川芎10g，莱菔子10g，海藻15g，竹茹10g，枳壳10g，茯苓10g，陈皮10g，天麻10g，葛根10g，夏枯草15g，珍珠母30g，白菊花10g，生栀子10g。上方每日1剂，水煎分2次服。

服用7剂后，头晕心烦减轻，睡眠转安，颈部发紧，咽部痰多，血压130/90mmHg，舌淡红，苔根腻，此为痰浊难化，故上方去茯苓、陈皮、珍珠母、生栀子，加生牡蛎、生龙骨增祛痰之力，兼可重镇潜阳，加葶苈子、车前草清肺祛痰，再配合脑立清胶囊，3粒/次，2次/日。连续服用14剂后，偶有轻微头晕及口干，血压120/80mmHg，舌红，苔根薄腻，此痰浊大去，不宜重伐，上方去生龙骨、生牡蛎、海藻、葶苈子，加茯苓益脾。继服7剂后，无明显不适，血压120/80mmHg，舌红，苔薄，故停汤剂，嘱继服脑立清胶囊，3粒/次，3次/日，未再复诊。

高血压病属中医眩晕范畴，本案肝风挟痰证，治则以平肝潜阳，清热祛痰，故以降压四味汤平肝潜阳，又可降压，以温胆汤祛实邪为主，杜绝生痰之源，正如《丹溪心法·头眩》提出无痰不能作眩的主张。用药特点：

①降出入法，天麻、川芎行血中之气，上升行头目，白菊花平肝潜阳，葛根升举清阳，众药引药上行，莱菔子引气下行，车前草降浊阴，珍珠母重镇安神，众药引药下行。

②生栀子、夏枯草平肝潜阳，泄热除烦，如《丹溪心法·头眩》说：“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主”。

③痰浊壅盛加海藻祛痰，降收缩压效好。诸药配合共达祛痰清火，平肝潜阳之效。