溺毒辨治十法

溺毒作为一个病症名的概念，首见于清·何廉臣《重订广温热论》一书。其谓：“溺毒……头痛而晕，视力朦胧，耳鸣耳聋，恶心呕吐，呼吸带有溺臭，间或猝发癫痫状，舌苔起腐，间有黑点。”何氏此溺毒之描述，与西医学的慢性肾功能不全、尿毒症所表现的症状极为相似，其中溺臭尤类慢性肾衰竭、尿毒症时出现的呼吸带有氨味的描述。其基本病机为脾肾衰败，二便失司，湿浊毒邪不得由尿液排出，滞留于体内而产生的一种病症。溺毒之辨治，虽为同一病症，但在不同阶段，有其不同症状的出现，因此，其治疗法则亦不尽相同，根据文献理论，结合临床实践，归纳为十法，浅析于此，供参考。

补脾益肾法 适用于溺毒脾气虚弱，肾气不足所致者。症见倦怠乏力，气短懒言，纳呆脘胀，腰酸膝软，或大便溏薄，或夜尿清长，舌质淡，苔薄，脉细或沉等。方取参苓白术散合金匮肾气丸意（党参、白术、茯苓、山药、山萸肉、熟地黄、熟附子、仙灵脾、丹参）。前者补气健脾，后者温补肾阳；加活血祛瘀药，是因“久病无不入络成瘀”，符合病机。如脾虚甚而下陷者，可加黄芪、升麻以升提之；阳虚偏甚而水肿者，加肉桂、车前子等以温阳利水。

滋养气阴法 适用于溺毒脾肾气阴不足者。症见面色少华，神疲短气，手足心热，口干唇燥，大便干结，小便色黄或夜尿清长，舌淡或尖红，边有齿痕，脉沉或弦细等。方取参芪地黄汤（参、芪、地、萸、丹、苓、泽、药等）加当归、枸杞、虎杖、石斛、甘草等。参芪地黄汤为《杂病源流犀烛》方，具有益气滋阴、鼓舞正气作用；当归、枸杞滋阴养血；虎杖活血解毒；石斛甘寒入肾，滋阴生津，具有“补五脏虚劳羸”之功。若大便干结坚硬者，加苁蓉、瓜蒌仁等以润燥通便泄浊。

化浊安中法 适用于溺毒脾阳不振而致湿浊内阻、中焦升降失司者。症见恶心、呕吐、纳呆、乏味，脘胁胀满，倦怠，或目眩，大便欠畅，苔厚腻，舌边齿痕明显，脉沉细或滑等。处方：小半夏汤合苓桂术甘汤（姜半夏、淡干姜、茯苓、白术、桂枝、炙甘草、春砂仁、新会皮、西党参、制大黄）加减。小半夏汤温中降逆，《金匮要略讲义》谓“小半夏汤为止呕方之祖，其主症为呕而不渴，说明胃有停饮，上逆作呕”“停饮”乃溺毒之邪浊停于胃中也，上逆则作呕，故以“半夏、姜，止呕去逆”（《金匮要略心典》语）。苓桂术甘汤温阳蠲饮、健脾利水，所谓“胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤”（《金匮要略》语）是也。加砂仁、陈皮健脾苏中；制大黄荡涤内蕴之浊邪。若伴面色萎黄无华者，加当归、川芎以养血；伴有小便清长、腰膝怯冷者，加附子、菟丝子以温肾培本。

温补脾肾法 适用于溺毒脾肾阳衰、浊毒壅滞者。症见面色萎顿，神疲肢倦，腹胀纳呆，大便秘结，口中黏腻无味，呼吸带有溺臭，舌胖，苔厚腻，脉细无力等。方取温脾汤（大黄、人参、甘草、干姜、附子）合黄连温胆汤（黄连、竹茹、枳实、半夏、橘红等）为之。温脾汤为孙思邈《千金方》方，具有温补脾阳、攻下冷积之功，寓攻下湿浊瘀邪之意，其大黄与附子同用，是宗《金匮要略》大黄附子汤方意，大黄荡涤浊邪，与姜、附同用“去性取用”，即去其苦寒，存其泻下，促进体内瘀浊之邪——尿素氮、肌酐，随粪便排出体外。黄连温胆汤为《六因条辨》方，有清热燥湿，理气和胃，化浊解毒作用。其中枳实通腑降逆，有助大黄泄降浊邪之功，可酌加砂仁顺气安中化浊；更以黄芪与人参相伍扶助正气，以免邪去而正伤之弊；加仙灵脾温补肾阳。诸药合用，共奏温肾补脾、降浊泄毒之功。如溲闭肿甚者去甘草，合疏凿饮子以破气通滞、攻下逐水；如大便溏薄者，易生大黄为制大黄，并加肉桂、仙茅以温化降浊；气滞血瘀证明显者，加生水蛭、川芎以化瘀通络。

温阳逐瘀法 适用于肾阳衰败、瘀浊交阻者。盖肾阳不足，下元虚衰，阴寒凝滞，气化失利，瘀浊内阻也。症见面色晦暗或黧黑，神情萎顿，胸腹胀满，甚或气急，肢肿尿少，口唇发紫，苔腻，舌淡胖边有齿痕而有瘀斑，脉沉细或细涩等。方选地黄饮子加减（熟地黄、巴戟天、山茱萸、肉苁蓉、附子、肉桂、茯苓皮、麦门冬、菖蒲、远志、五味子）合血府逐瘀汤（归、芎、桃、芍、膝）出入。地黄饮子为《圣济总录》方，寓滋肾阴于补肾阳之中，熟地、山茱萸、肉苁蓉、巴戟天滋补肾阴而温肾壮阳；肉桂、附子以助温养下焦；茯苓皮健脾化水；麦冬、五味子滋养肺肾，并可监制桂附温阳太过之弊；菖蒲、远志、归、芎、桃、芍、膝化痰通络、活血祛瘀。可酌加水蛭以加强活血化瘀之力；加白术、地蒲壳以健脾行水。

温肾填精法 适用于溺毒命门火衰，肾精不足者。症见头晕耳鸣，怯冷肢厥，腰酸腿软，心悸气短，口干尿少，舌质淡，苔光而干，脉沉细无力或虚大等。方选右归饮（熟地、山药、山茱萸、枸杞、甘草、杜仲、肉桂、制附子）加减。右归饮为《景岳全书》方，清人王旭高认为右归饮为“益火之剂，即桂附八味之变方也，意甚平平，然平稳而不杂（《王旭高医书六种》）”。方中熟地甘温滋肾以填精；附、桂温补肾阳而祛阴寒；山茱萸、枸杞子滋肾养血；山药、甘草补中健脾；杜仲补肝肾、强筋骨。我临证常加鹿角片、紫河车等血肉有情之品，以增强温补肾阳、填补肾精之力；加菟丝子、五味子以涩精固元，综合诸药，有温补肾阳，填充肾精之功。如病久“入络成瘀”明显者，酌加三棱、莪术以活血化瘀；伴有血虚挟瘀者，加当归、川芎以养血祛瘀；瘀浊明显而大便艰下、脘腹作胀者，酌加枳壳、制大黄以行滞通腑。

益气行水法 适用于溺毒脾肾气虚、气化不利者。症见肢体浮肿，颜面少华，形寒畏冷，神疲乏力，时或便溏，苔薄舌胖，脉细沉等。常由脾阳不足，水湿内停，病久肾气虚弱，气化失利而诸恙叠现，故以温阳实脾为治，方选实脾饮（白术、厚朴、木瓜、木香、草果、大腹子、茯苓、干姜、制附子、炙甘草、生姜、大枣）加减。本方为《济生方》实脾饮，善治脾肾虚寒，阳不化水，水湿为患。方中干姜健运中焦、振奋脾阳、温化水湿，附子辛热、温肾助阳、化气行水，附、姜同用，温养脾肾，扶阳抑阴；白术、茯苓健脾利水；木瓜祛湿，厚朴宽中，木香、大腹子行滞化水，草果辛热，善治湿郁伏邪，木瓜、厚朴、木香、大腹子、草果同用醒脾化湿，行气导滞；生姜、大枣健脾和中，甘草调和诸药。若气虚甚而疲倦乏力明显者加党参、黄芪以补气；胸满尿少而大便干结者，加枳壳、大黄以行滞通便；伴有肌肤甲错、手足麻木者加桃仁、红花、川芎以化瘀通络。

气血双补法 适用于溺毒脾肾不足、气血两虚者。症见颜面苍白或萎黄，短气乏力，心悸眩晕，舌质淡，脉细弱等，宜大补元煎（人参、山药、熟地、杜仲、当归、山茱萸、枸杞、炙甘草）、十全大补汤等。大补元煎为张景岳方，可培本固元，大补气血。方中人参大补元气；熟地、当归滋阴补血；枸杞、山茱萸滋补肝肾；杜仲温肾助阳；甘草补益健脾而调和诸药，张景岳称本方“救本培元第一要方”也。若肾阳不足甚而畏寒怯冷者，加菟丝子、补骨脂、肉桂等以温肾扶阳；气虚甚者加黄芪、白术以健脾益气；伴有瘀滞者，加川芎、丹参以养血活血。如为久病虚损，时发潮热，拘急疼痛，腰膝酸软者，可选《太平惠民和剂局方》之十全大补汤，善治诸虚不足而大补气血。

温阳化瘀、泄浊软坚法 适用于溺毒脾肾阳虚、瘀浊内阻者，症见倦怠乏力、气短懒言、纳少腹胀、腰酸腿软、夜尿清长、恶心呕吐、苔薄根腻，舌淡而布瘀、脉细沉或细涩等，选用溺毒清合剂（大黄、附子、黄芪、丹参、仙灵脾）加味。本证为脾肾阳虚，“浊邪壅塞三焦、正气不得升降，所以……小便闭，生呕吐，阴阳闭绝”，且属“最为危候”（《证治汇补》语）。笔者根据多年临证经验，自拟溺毒清合剂方，并制成合剂，方中大黄旨在荡涤浊邪，虽其味苦性寒，但与温阳以助气化之附子同用，则去其苦寒，存其泻下，所谓“去性取用”是也；黄芪扶助正气，对“肾衰有抑阻作用”，且能“扩血管、降血压”，并有“利尿作用”；丹参养血活血，以缓解肾衰高凝状态；加入仙灵脾以加强温阳之功；牡蛎等有软坚之功，协同丹参化瘀和络。全方组合具有补阳益气、活血化瘀、导滞泄浊、软坚解毒功效，有提高免疫力，促进肾血流量，改善贫血，降低血清肌酐、尿素氮作用。

温阳填精，益气养血法 适用于溺毒脾肾衰败、气血两虚者，症见疲倦乏力，气短懒言，腰酸腿软，面色萎黄，肢体浮肿，苔薄舌淡，脉细极等。宜择加味保元煎（党参、黄芪、肉桂、甘草、枸杞子、当归、大黄、米仁等）加减。笔者以为，溺毒致气血两虚，从慢性肾炎到慢性肾衰以至贫血的出现，是肾气由虚而衰的过程，肾气衰惫，脏腑受累，功能失调，气机壅滞，三焦气化失常，浊毒弥漫，伐伤气血所致；再者，肾病日久，肾精亏乏，不能化生气血而致贫血，所谓“精气夺则虚”“精是血之根”是也。为此，笔者自拟加味保元煎治疗本病。加味保元煎系《景岳全书》保元汤加杞子、当归、米仁、大黄而成。方中党参、黄芪、肉桂、甘草益气温阳以固真元；杞子、当归填精生血；大黄、米仁泄毒利浊以畅三焦之壅滞。现代药理研究认为，“党参与脾脏某种成分共同作用，能使红细胞及血红蛋白增加”。诸药合用，有温阳填精，益气养血，渗利泄浊之功；能刺激造血机能，降低体内毒素之作用，最终达到改善肾性贫血的目的。