郁仁存治疗肺癌把握虚、痰、瘀、毒

郁仁存教授是我国着名中西医结合肿瘤学专家。他根据肿瘤的临床特征，通过多年的临床实践，开创性地提出“内虚学说”“平衡学说”等学术思想，在肿瘤治疗中，采取辨证与辨病、局部与整体、扶正与祛邪、近期与远期康复摄生等相结合的治疗方法，取得较好的疗效。兹结合案例将郁仁存分期治疗肺癌的临床经验介绍如下。

肺癌初期

患者，男，35岁，2008年11月初诊。右下肺低分化腺癌术后2 月余，肿瘤大小4 cm×3 cm，纵膈淋巴结(4/12)，分期为T2N2M0，曾应用紫杉醇＋顺铂(TP 方案)化疗2 个周期，期间出现Ⅲ度骨髓抑制和Ⅲ级胃肠道反应。化疗后复查肺部CT 提示：右下肺门稍大，纵膈淋巴结无肿大，肿瘤标志物正常。此次欲行第3周期化疗来诊，但患者对化疗引起的毒副反应心有余悸。刻诊：轻咳，痰多色白，乏力明显，恶心明显，时有呕吐，每日散步1km，活动后乏力加重，纳少，二便尚调，无发热，余无明显自觉症状，舌质红，苔薄黄，脉沉细。郁仁存认为，患者肺癌术后气血受损，加之化疗药物损伤脾胃，影响脾胃气机，证属肺脾气虚、胃气上逆，治宜补益肺脾、理气降逆。

处方：黄芪30克，太子参30克，鸡血藤30克，女贞子15克，枸杞子10克，浙贝母10克，焦三仙30克，砂仁10克，鸡内金10克，甘草6克，菟丝子10克，木香8克，旋覆花10克，代赭石10克。14剂，每日1剂，水煎服。

方以黄芪、太子参补脾肺之气；菟丝子、女贞子、枸杞子补肾益精养阴；鸡血藤养血活血；浙贝母清肺化痰；木香、砂仁理气开胃；旋覆花、代赭石降胃气；焦三仙、鸡内金、砂仁养胃护胃。全方补益脾肺、理气降逆、益肾养血。

二诊：服药后，乏力减轻，恶心呕吐未作，能散步3千米，仍咳，痰白色量减少。守方加紫菀10克、款冬花10克，以化痰润肺止咳。继服14剂。化疗期间，骨髓抑制Ⅱ度，胃肠道反应Ⅰ级，化疗耐受性明显加强。

三诊：咳轻，痰减，继以上方加减服用3月余，化疗顺利进行，未出现特殊不适。

按：本案患者在化疗中配合使用中药，降低了化疗毒副反应，顺利完成预定的治疗方案，提高了生活质量。郁仁存指出，在非小细胞肺癌的治疗中，化疗药物损伤正气，尤其是脾肺之气和肾气受损，故常用补益脾肺及补肾固精之品，使脾气得健，肺气得充，肾气得固。另外，化疗药物常影响气血运行，所以积极恢复气机，尤其是脾胃之气，使后天之本得健；佐以护肾益气之品，使先天得充。郁仁存指出，益先天以补后天，从根本上做到了扶正，使患者机体免疫功能得到提高，保护骨髓造血功能，减少脾胃不良反应。

肺癌进展期

患者，男，63岁，2009年6月就诊。因胸痛，行胸部CT提示：右肺上叶后段结节，中叶外段结节，胸水，右上肺门多发淋巴结，分期T2N2M1。胸穿刺示：右肺上叶后段周围型腺癌。化疗应用TP 方案4 周期，化疗后评价：疾病进展。出现胸水增多，癌胚抗原(CEA)108.75ng/mL，糖类抗原(CA199)381.81ng/mL。现胸部憋闷，乏力明显，咳嗽，以呛咳为主，痰白而粘，右胸疼痛明显，纳少，无发热，二便尚调，体重下降。郁仁存认为，本案为肿瘤化疗后进展期，邪毒炽盛，且体质经邪毒消耗及化疗药品损伤下降明显，其痰毒蕴肺、湿邪困脾为标实，脾肾亏虚为根本。治以化痰解毒、利水止咳。

处方：葶苈子15克，大枣15克，桑白皮15克，地骨皮15克，黄芪30克，党参15克，太子参30克，菟丝子10克，女贞子15克，枸杞子10克，前胡10克，杏仁10克，金荞麦15克，冬凌草15克，苦参15克，甘草6克，白英30克，龙葵20克，蛇莓15克，蚤休15克，焦三仙15克，鸡内金10克，砂仁10克。14剂，每日1剂，水煎服。

方中葶苈子、大枣泻肺利胸水；桑白皮、地骨皮泻肺化痰止咳，兼养阴；黄芪、党参、太子参、菟丝子、女贞子、枸杞子补肺气、益肾精；前胡、杏仁化痰止咳利肺气；冬凌草、蚤休、白英、龙葵、蛇莓清热解毒；金荞麦解毒散结，配苦参之苦寒，以加强解毒之功；焦三仙、砂仁、鸡内金养胃护胃；甘草调和诸药。全方共奏清热解毒、泻肺利气、利水止咳之功。

二诊：服药后，患者咳嗽不减，但痰易出，仍胸痛，胸闷有所减轻，考虑胸水减少不明显，上方加猪苓10克、泽泻10克，以加强利水作用。继服14剂。胸为肺之外野，肺气通则胸不痛，故未加用止痛之品而痛止。因患者为肺癌进展期，肿瘤增长明显，毒邪炽盛，虽然其为气阴不足之体质，但应重用清热解毒、化痰解毒利水之品，使邪去正安。

三诊：复查肿瘤标志物明显下降，CEA 58.75ng/mL，CA199113.81ng/mL。胸部CT示：肺内占位如前，胸水减少。中药加减调理8个月后，患者病情平稳，诸症减轻。

按：郁仁存指出，进展期肺癌患者多出现胸水，此时往往出现咳嗽、喘憋加重，其大抵与痰、湿、毒有关，故治宜化痰、祛湿、解毒、利水。本案患者就是肺癌合并胸水，在化疗无效情况下，应用中药治疗取得比较好的疗效。临床上，肺癌患者多属于中晚期，存在明显的复发转移征象，郁仁存认为，此时患者应及早应用中药针对治疗，积极采用辨证与辨病相结合的治疗措施。虽然中药直接杀伤肿瘤细胞力弱，但以龙蛇羊泉汤加冬凌草、金荞麦、拳参等，对邪毒炽盛的患者具有一定的祛邪作用。另外，健脾益肾扶正中药对于全身调补有明显促进作用，从而达到改善患者生活质量，延长患者生存时间的目的。

肺癌恢复期

患者，女，53岁，2005年5月就诊。2004年9月，患者行左上肺中低分化腺癌手术，肿瘤大小为3.5cm×3cm×3.2cm，淋巴结未见转移(0/3)，术后应用TP 方案化疗6周期，并定期复查，无特殊情况。刻诊：气短，时有左肋间疼痛，轻咳，白痰、量不多，纳可，眠欠安，以多梦为主，舌淡红，薄白苔，脉沉细。辨证属肺脾气虚、痰毒蕴肺为主，治以补益肺脾、化痰利肺之法。

处方：金荞麦15克，浙贝母10克，炒酸枣仁20克，夏枯草15克，冬凌草15克，蚤休15克 白花蛇舌草30克，白英30克，龙葵20克，蛇莓15克，黄芪30克，太子参30克，菟丝子10克，女贞子15克，枸杞子10克，焦三仙30克，鸡内金10克，鸡血藤30克。14剂，每日1剂，水煎服。

按：方中金荞麦为利肺气、清肺热之品；鸡血藤养血化瘀；浙贝母化痰止咳；配以冬凌草、蚤休、白花蛇舌草、白英、龙葵、蛇莓清热解毒，以防伏毒复发；黄芪、太子参补益肺气；炒酸枣仁酸甘养心安神；夏枯草、菟丝子、女贞子、枸杞子养肾精；焦三仙、鸡内金养胃护胃调阴阳。全方以调为主，以清为辅，共奏益气补肺止咳、清热解毒化痰之功。二诊：服药后，患者咳嗽、气短明显减轻，仍多梦易醒。郁仁存认为，眠欠安多梦为阳不入阴，以上方加夜交藤安神养阴，阴气足，阳可入于阴，则眠安。继服半年善后。

郁仁存在临证治疗肺癌过程中，在注重“内虚学说”基础上，把握住肺癌的4个基础病机，即虚、痰、瘀、毒，以虚为本，以痰、瘀、毒为标，结合患者病情发展阶段，治疗强调以调为主、以平为期。

患者手术前，肿瘤生长旺盛，又作过多项检查，对于肿瘤是不良的刺激，此时宜重用清热、化痰散结、解毒之品。另外，患者术前常可能出现睡眠障碍情况，宜配合安神定志之品，积极准备手术，且对于患者术后调养有积极意义。患者术后由于开胸手术损伤大，元气受损，此时宜在应用补气、养血、养阴之品同时，配合应用清热、化痰散结、解毒之品，及时恢复体力，准备进一步治疗。

患者术后体力未完全恢复即须行化疗、放疗等。化疗过程中，出现呕吐、乏力、纳少、脱发、舌质、皮肤发黯等情况，同时出现免疫功能下降、骨髓造血抑制等，此时宜补气健脾、养血活血、养阴补肾，同时配合化瘀、清热、解毒等。放疗属热毒，易大伤气阴，宜用益气养阴、清热解毒、润肺化痰等法进行针对性治疗。手术、化疗、放疗结束后，可长期服用中药，以达到维持治疗的目的。

郁仁存认为，临证选药既要符合中医辨证施治原则，也要选用经现代科学研究证实有抑瘤作用的中药，如白术、茯苓、人参、山茱萸、补骨脂等均有抗癌作用；鸡血藤既有活血提升血象作用，也有抑瘤作用等。气虚可用黄芪、生晒参、党参等；血虚用阿胶、枸杞子、女贞子、紫河车、四物汤；阴虚可用枸杞子、生地黄、熟地黄等；阳虚用补骨脂、桑螵蛸、淫羊藿、山茱萸等；化痰散结可用夏枯草、瓜蒌、海澡、昆布、浙贝母、杏仁、紫菀、僵蚕等；活血化瘀可用莪术、鸡血藤、地龙、土鳖虫、赤芍、水蛭、丹参等；清热解毒多用虎杖、石上柏、金荞麦、冬凌草、牛蒡子、蒲公英、半枝莲、白花蛇舌草、龙葵、石见穿、白英、蛇莓、金银花、黄芩、山豆根、拳参等。

临床用药应根据虚、痰、瘀、毒的不同程度，调整药品之间比例，随证应用。