临证用药需知其性

辨证论治是中医认识和治疗疾病的基本原则，其内容包括理、法、方、药四个方面。临证诊病，确定治法自然重要，但遣药组方更直接关系到疗效。选方用药，犹如临阵调兵遣将，要有的放矢，方能获效。

用药熟知特性

临床用药时，要通晓药性，熟记功能，尤其要记住药物的特点、特性，才能更准确地用好每味药。

中药学教材一般都以功能分类中药，同一类药物，其性能和主治有共同之处，但每味药物又有各自的特点与专长，组方时要充分考虑到这些因素。如当归、川芎、丹参均为活血化瘀之品，但川芎性温燥，善走窜，上达巅顶，下行血海，外彻皮毛，旁通四肢，能行气散风，为血中气药，血瘀气滞，有寒兼有风邪或风湿者最适宜；当归甘补辛散，既能补血，又能活血，故血瘀兼血虚或大便秘结者最适合用当归；丹参性偏凉，能凉血、清热、安神，血热瘀滞或兼见心烦失眠者用之为宜。附子、干姜、吴茱萸、川椒均为热性药，但热各有特点，附子辛热有毒，回阳救逆，逐寒燥湿，温补肾阳；干姜辛热，温中散寒，回阳通脉，温健脾阳；吴茱萸辛、苦、热，有小毒，温胃散寒，疏肝燥脾，暖肾治疝；川椒辛、热，有小毒，温中散寒，下气杀虫。石膏、黄连、生地黄同是寒性药，但各有不同，石膏辛寒清火，止渴退热，主入气分；黄连苦寒，泻心凉肝，清热解毒，主入血分；生地黄甘寒，凉血清热，滋阴补肾。又如羌活、葛根、柴胡、细辛均能解表治头痛，但羌活温散，善治太阳经头痛；葛根辛凉，善治阳明经头痛；柴胡善治少阳头痛；细辛善治少阴头痛。还有，同一种药物生品与熟品功效不同，用量不同功效也不同。如肉豆蔻有润肠通便作用，煨豆蔻则能涩便止泻。又如桑叶小剂量有散风清热、发汗的作用，大剂量却有敛阴止汗之功；红花小剂量养血，大剂量破血。白术能健脾利湿,为治疗脾虚泄泻之首选药，而在《伤寒论》174条云“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”（即桂枝附子汤去桂枝四两加白术四两）便硬加白术，说明白术有通便作用。有研究显示白术通便应且大量生用。掌握每味药的特点和特性就能斟酌用量，准确配伍。

选药讲究配伍

方剂中药物配伍的恰当与否，直接影响治疗效果。例如麻黄本为发汗药，但如配用适量生石膏，则可减少它的发汗作用而发挥其宣肺平喘、开肺利水的作用；荆芥为解表药，如配防风、紫苏叶则为辛温解表药，配薄荷、菊花则为辛凉解表药；防风可以治头痛，配白芷则偏于治前头痛，配羌活则偏于治后头痛，配柴胡则治两侧头痛。有人对茵陈蒿汤做了动物实验研究，发现把茵陈、栀子、大黄分开单用，只有胆汁水样部分的排泄增加，但把三药合起来使用时，才见到胆汁排泄大量增加，并且是排便次数与排便量同时增多，这体现了中药配伍的神奇及重要。

临床处方的疗效与药物配伍密切相关，而与单纯增加药物剂量无关。方剂的配伍古有“七方（大、小、缓、急、奇、偶、复）”之称，七方皆有“君臣佐使”的组方原则，又有药物用量轻重之别。大方、急方药味剂量要重，小方、缓方药味剂量要轻。清代医家吴鞠通有“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”的观点，对临床用药有指导意义。《伤寒论》中的方剂组方严谨，如桂枝汤，桂枝和白芍的用量相等，就有和营卫解肌的作用；桂枝加芍药汤中，白芍的用量比桂枝加重一倍，就成为治太阳病误下，转属太阴，里气不和，因而腹满时痛的方子；小建中汤中，白芍比桂枝的用量多一倍，又配用饴糖，就为温建中焦、止腹中痛的方剂了。再如，厚补三物汤、小承气汤，厚朴大黄汤，三个药方都是厚朴、枳实、大黄三味药组成，因三药的用量各方不同，方名就不同，治证有异。厚朴三物汤，厚朴八两、枳实五枚、大黄四两，功能行气泻满，主治腹部“痛而闭”；小承气汤，大黄四两、厚朴二两、枳实三枚，功能泻热除结，主治“潮热大便难”；厚朴大黄汤，厚朴一两、大黄六两、枳实四枚，功能调气泄饮，除胸满，主治“支饮胸满”。当今，有些医生善用大方，认为大方治大病，其实不然，疗效的关键还是组方配伍和用量。

临证配伍用药应考虑以下几个方面：①重视患者体质。体质强弱不同，对药物的耐受程度也不同。传统用药的习惯是，儿童和老年人用药量当轻于壮年，妇女用药量当轻于男子。壮实之人用量宜重，体弱之人用量当轻。《素问·五常政大论》曰：“能毒者以厚药，不胜毒者以薄药。”这说明用药剂量与体质有关。②根据病情斟酌剂量。病之轻重虚实有别，一般病轻者用药量要轻，病重者用药量要重。药力太过必伤正气，病重药轻，则不足以祛病。正虚者需调补，邪实者当重用祛邪。药量当根据病情随证调整。

人体是一个有机整体，具有自我调节与祛邪抗病的本能。临证治病，不能独以戕伐，而需考虑用平和之药调节脏腑功能，促进机体生理功能尽快恢复，以驱除外邪。

熟知炮制影响

中药的炮制历史悠久，方法不断改进，经过炮制的中药药效有很大变化。例如：生姜发散风寒、和中止呕；干姜则暖脾胃，回阳救逆；炮姜则温经止血，治小腹部寒痛；煨姜则主要用于和中止呕，不如生姜辛散，不如干姜温燥。再如：当归酒洗后适用于行血活血，炒炭后则适合于止血。还有石膏生用则清热泻火，熟用则敛肌止痒。地黄生用甘寒凉血，养阴清热，熟用则甘温补肾，滋阴填精。薏苡仁生用偏于利湿，炒用则偏于健脾。大黄生用泻力最大，适于急下存阴，蒸熟则泻力缓，适于年老、体衰者，大黄炭则泻力很小却能止大便下血。荆芥生用为散风解表药，炒灰则成为治产后血晕及子宫出血的有效药物。牡蛎生用，平肝潜阳，软坚散结，消癥积，煅用则敛汗，止白带。生白术重用长于健脾通便（用于通便量宜大，可用至30克，并常与枳实同用），炒白术善于燥湿，焦白术以温化寒湿、收敛止泻为优，土炒白术则健脾和胃、止泻止呕等。实验证明这些中药经过不同方法炮制后，其理化性质也发生了变化。作为一名中医必须掌握药物生用与制用在效能上的区别，掌握各种炮制方法对药物的影响，这样在处方时才能灵活运用。

重视煎服方法

《医学源流论》曰：“煎药之法，最宜深究，药之效与不效，全在乎此。”“大部发散及芳香之药，不宜多煎，取其生而疏荡；补益滋腻之药，宜久煎，取其熟而停蓄，此其总诀也，故方药虽中病，而煎法失度其药必无效。”一般来说，解表药宜急火，煎煮时间不要太长（15～20分钟），2～4小时服药1次，病好了则停服；补益药宜慢火久煎（30～40分钟），每日早晚各服1次，可较长期服用；攻下药宜空腹服；治上焦病的药宜饭后服；治下焦病的药宜饭前服；治中焦病的药宜在两顿饭之间服。急救服药，以快速为主不必拘泥时间。

煎服方法非常重要，应该根据病症的具体情况而定。前人对煎药服药的方法非常讲究，《伤寒论》中几乎每个方子都有详细而具体的煎服方法。虽不必拘泥照搬，但方法思路必须学习。如《伤寒论·辨太阳病脉症并治上》述桂枝汤方及其方后有：“上五味，咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间。半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病症犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二、三剂。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”《伤寒论》桂枝汤方后所注明确揭示了中药的煎服法，以及饮食宜忌。《伤寒论》共有113方，其中以桂枝为名的类方有27方，而这些方后大多都是“余如桂枝法将息及禁忌”。

中医用药治病除讲究药味配伍外，也不可忽视用药剂量、服用方法的重要性，要紧扣病情，适量用药，对于危重疑难病，要根据情况增加服药的次数或服用量。医生临床处方时应注意辨证运用，随证加减，不可拘泥，做到知其性而用其药，方可取效。