从《伤寒论》看张仲景原创临床思维

临床思维的来源最早是张仲景序言写到的“思求经旨，以演其所知”，批判“各承家技，始终顺旧”，这要求医生在临床中要多读经典、多领悟、多创新。

象数理论的实践

道家常称“天人合一”。强调的是一，但从医学的角度看，长期仰观天象，俯察地理，目的是中知人事。中医疾病发生学的出发点就是人与自然是否调和，这关系到疾病的产生。《伤寒论》序言说：“天布五行，以运万类，人禀五常，以有五脏；经络府俞，阴阳会通。”这是人与天地相应的反映。《素问·五运行大论》曰：“黄帝坐明堂，始正天纲，观临八极，考建五常。”阴阳五行学说是对天地自然环境的原创概念、原创理论，并反映自然的常态规律。因为认识到天人相应的客观存在，这些概念与理论又作为认识、探究人与自然关系的思维坐标。而象数思维就是认识天人相应规律的原创思维方法了。天人相应观主要说明人与环境是开放沟通而又协调和谐的，人与外环境不协调即得外感病，人的内环境不协调即得内伤疾病。

在《伤寒论》中首先是三阴三阳辨病，就是阴阳象数思维，也是《素问·至真要大论》阴阳之气一分为三，“以名命气，以气命处”“气之多少异用也”的应用。三阴三阳病有“病愈日”“欲解时”就是象数思维的理论推演作预测。简单说，所谓象，《易传》说是“观物取象”“观象取意”，有意象、法象，是客观存在的反映。所谓数，是数量多少，更是时空的记录。笔者认为，《内经》中标本气学说是象数思维在医学理论上推导出来的，用以阐明人体三阴三阳适应六气变化的病理转归。《伤寒论》六经证治体系有大量方证与标本中气学说相吻合、相支撑。

太阳寒化病变时受少阴阳热的支持调节，如《伤寒论》第20条桂枝加附子汤证。少阴热化病变时受太阳津液贮调，如第319条猪苓汤证。阳明燥化病变时受太阴津液调节，如第247条脾约丸证。太阴湿化病变时受阳明燥热调节，如第279条桂枝芍药大黄汤证。少阳相火病变时受厥阴营血的调节，如第269、270条证示。而厥阴营血失调时，风从内生，受少阳气津的调节，如第379条小柴胡汤证。当然，《伤寒论》对标本中气学说也有修改与发展，最显著的是少阴病寒化多、热化少。毕竟《伤寒论》阐述的是以风寒为主的六气，而标本中气理论推演的六气是平均的。这就是对象数推导理论的医疗实践。

《伤寒论》 中还记录了不少人与天地相应而产生种种生理、病理变化及其诊治方药的例子。如《伤寒论》的白虎加人参汤条下：“此方立夏后，立秋前乃可服，立秋后不可服”“与之则呕利而腹痛”，一味“麻黄醇酒汤”治黄疸，春月用水煎，冬月用酒煎。这些治疗都是使人的阴阳与天地自然阴阳消长同步的治疗手段。

张仲景认为要认识与利用天人相应的客观规律，就必须运用象数思维分辨疾病、预测后果。通过各种方术调和阴阳象数，即是“法于阴阳，和于术数”。

临床基本思维

首辨病，求病因，知势位，识病传

《伤寒论》说：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”伤于寒邪外感是病因，太阳受病是病位，是否传变需要观察脉症。

首辨病 伤寒三阴三阳病是六个分类范畴，确立病名，主症、病因、病机即在某范畴内。辨病分类就是便于认识疾病的源头所在。

求病因，知势位 这是审因辨证的过程，知道三阴三阳病，就是知道疾病的势位。不少人理解辨证论治时，只注重了当下的证候，辨寒热虚实用方，而忽略了对病情的发展变化，即：对动态的过去、现在、将来的分析，结果是局限了自己对疾病的认识，也往往容易失误。如《伤寒论》说：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”如果不辨病，不知是伤寒，不问过去只见现证，有可能被误认为胃阴虚证。

从伤寒与杂病看病传变 一般来说，伤寒病按三阳三阴病传；杂病从脏腑辨证，即“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，从五行胜复中预测。伤寒杂病兼有者，应知先后病。伤寒与杂病，理论上截然不同，实际上却很难分开。

诊脉参证，审判病机势位

“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。”《伤寒论》中对脉象的论述，有时是病机的表达，有时是判断症候的标志，有时是施治的指南。

辨证抓主症

“有一分恶寒，便有一分表证。”又如《伤寒论》第101条写明柴胡证若干，并附“但见一症便是，不必悉具。”临床上抓住主症治疗，其他问题可迎刃而解。

选方主证

随机运用 就是《内经》所谓“必伏其所主，而先其所因”临床思维的体现。

序贯用方 “伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差，小柴胡汤主之。”“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。”“伤寒，服汤药，下利不止。……医以理中与之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之，复不止者，当利其小便。”这种序贯是建立在对病程的分析后，有计划地用方治疗，而不是盲目的。对中医理论及方剂掌握得越多，临床治疗复杂病例成功概率就越大。

从小青龙汤证加减看伤寒论的辨治思维

小青龙汤的病因病机应是伤寒有表证，内有停饮、水气，临床组方用桂枝芍药、甘草解表，干姜、细辛、五味子化停饮止咳，如果是干呕发热而咳，就加麻黄、半夏等。概括说，因、机、症、方药是其辨治思维。

重温《伤寒论》的上述内容，也许可用“诊病审因，辨证察机，随机选方，无方立法，对症用药”五句话来概括，能直接深刻地反映基本临床思维模式。

治疗方式与对病下药

中药的采集、加工多考虑季节的影响；中药的四气五味、升降浮沉；煎药用的甘澜水、清浆水、潦水、清酒、苦酒、麻沸汤等均反映了象数思维。中药服药时间、方式也与季节、四时、昼夜、平旦、日晡等相关。当然，除口服之外，还有猪胆灌肠、瓜蒂催吐、阴道纳药、苦参汤外洗、当归生姜羊肉汤药膳等多种途径，无不体现了“法于阴阳，和于术数”。

值得注意的是《伤寒论》烧裈散治阴阳易，反映了激活免疫机制的效果，有点像古代的人痘接种防治天花。《金匮要略》肘后獭肝散治“鬼疰，一门相染”。用獭肝散口服治疗，是补充提高自身免疫机制的治疗手段。本草中没有烧裈与獭肝，但这些都是自然疗法当中较先进的免疫治疗方法，是中医对特殊疾病的辨病用方治疗，值得现代中医注意与反思。

象数思维是《伤寒论》临床理论思维的基石，以方术调和人与自然的阴阳象数，以致和平是理论导向。六经证治体系是对《内经》标本中气学说最大的医疗实践。首辨病、求病因、知势位、识病传以认病；辨证要善抓主症，然后选方主证、无方立法、对症用药。这是它的基本临床思维途径。或概括为“诊病审因，辨证察机，随机选方，无方立法，对症用药”五句话。辨证察机重点是抓主症。而治疗方式除重视象数思维辨治之外，对特殊病也有特殊的直接辨病用药。均值重视。这就是《伤寒论》原创的多元临床思维。但思维观的灵魂更在于勤求古训出悟性，采方活用创新知。

《伤寒论》研究思路

历史上研究《伤寒论》有数百家，其中有代表性的是宋代成无已《注解伤寒论》，用经典医籍注释。清代尤在泾的《伤寒贯珠集》以病证类方，清代柯琴《伤寒来苏集》以方类证，并作串解。近代日本学者以吉益东洞为首，在明治维新时期，医疗体系以西医为主的大背景下，坚持倡导“东洋医学”“汉方医学”，把中医分成医经派与经方派，重视发扬经方的临床应用，把物理学的单一因素作科学实验的观察方法引入对中医学体系的认知上来。这在当时的日本乃至中国均有积极的影响。时过境迁，如果至今仍否定文化科技的传承发展的历史事实，对《伤寒论》作割断历史的研究，只会徒增人为的困难。这也是我国学者普遍不认可、不采用的研究方法。所以，笔者从追溯源流入手，探讨经典之间的临床思维方式方法，是原创临床思维的第一步传承。

《伤寒论》原创思维的启发

《伤寒论》为我们提供了向上溯源《内经》的理论思维导向，向下开启后学临床思维基本途径，从而成为后学的临证指南。当然，仅凭学习《伤寒论》来认知临床思维学肯定是不够的，尤其后世大量的临床实践累积不断丰富临床思维方式方法。因此，从源流开展对临床思维学的理论整理与归纳总结后世实践积淀，应是建设中医新学科的方向。

为了认识天人相应的客观存在的规律，中华民族的祖先最早创造出象数思维，可推溯源到五千年前河图、洛书、天干、地支、阴阳五行象数等。而象数思维应用到医学理论上首先是《内经》，尤其是七篇大论。但张仲景的《伤寒论》将《内经》的这些象数思维的医学理论，尤其是标本中气学说作了大胆而成功的医学实践。也就是把人的三阴三阳的阴阳象数客观存在作为认识疾病发生、发展变化规律，并指导诊断和预后。根据不同疾病审因疗疾、辨证用方、对症下药，目的在于因势利导治疗疾病。

另一方面，象数思维在生命科学领域不断渗透，延伸成中医的辨证思维。这一实践过程中，人们往往忘记了象数思维在辨证论治中的运用，应不断认知、调和人与自然的象数相和谐即“法于阴阳，和于术数”的防治思想。几千年的实践验证的经验总结就是临床思维的应用的结晶。

西医对人与自然的认识更多的是注意到微生物环境对人的影响，而中医首先从自然界的六淫作为外因影响人体导致生病的疾病观。笔者设想，若与时俱进，把六气分为邪与气致病，既有微生物之邪，也有能量、信息或微物质等物理、化学因子对人体外环境及内环境的相应影响，六淫、六邪多相感发病，六气多相应发病。比如风湿、哮喘、冠心病等宿疾内外相应方可发作。寻找天人相应具体的客观途径，将会对中医基本理论产生更深入、科学、具体的阐明，也许会对中医学产生巨大的推动作用。