湿热病辨治 中焦湿热证候（2）

热重于湿

热重于湿，是以中焦热盛为主，而又夹湿邪的一类证候。因其热重而夹湿邪，故又有人称其为“温热夹湿病”，多见于湿温病化燥、暑湿病或伏暑病中、后期。以高热，汗出，口渴，心烦，脘痞腹胀，舌质红苔黄腻，脉濡数或滑数为主要临床特征。其治疗，应以苦寒清热燥湿为法。这类证候，因其为热盛而夹湿，从发展趋势来看，往往容易化燥成温而转化成温热病。一旦转化之后，则不再属湿热病范畴，应按温热病辨治。

阳明胃热夹太阴脾湿

临床表现：高热，汗出，烦渴饮冷，身重，脘痞，或时泛恶，舌质红苔黄腻而干，脉洪大滑数。

病机分析：高热，汗出，烦渴饮冷，乃阳明胃热蒸腾之象。身重，脘痞，则为太阴脾湿之征。脾主肌肉，脘居中焦，脾湿不运，弥漫于表，困阻肌肉，则身重。湿阻气机，升降失司，则脘痞，泛恶。舌质红苔黄而干，脉洪大滑数主胃热炽盛；舌苔腻则为夹湿之兆。

治法：清泄胃热，兼燥脾湿。

方药：白虎加苍术汤（引《温病条辨》）。

即于白虎汤内(生石膏30克，知母9克，甘草3克，粳米9克)加苍术9克。

方解：本方以白虎汤辛寒之剂，清泄阳明胃热，达热出表。苍求辛温，既燥脾湿，又发散表湿，以一药而通祛弥漫于表里之湿邪。诸药配伍，以清泄胃热为主，又兼燥脾湿，两解阳明、太阴之邪。

暑热夹湿，弥漫三焦

临床表现：身热面赤，汗出口渴，眩晕耳聋，胸闷脘痞腹胀，恶心呕吐，大便溏而黄臭，小便黄少，舌质红苔黄腻，脉滑数。

病机分析：本证乃暑热夹湿，以中焦脾胃为中心而弥漫上、中、下三焦之候。身热，面赤，汗出，口渴，大便黄臭，小便黄少，是热邪内盛，弥漫于上、中、下三焦之象。胸闷脘痞腹胀，恶心呕吐，大便溏，乃湿邪以中焦为中心，弥漫三焦，阻滞气机之征。眩晕，耳聋，则因热蒸湿动，上蒙清窍所致。由其证之身热，面赤，汗出，口渴，可见热邪炽盛，张扬于外，是热邪偏重之确征。舌质红苔黄，脉滑数主热盛；舌苔腻则示夹有湿邪。

治法：清热利湿，通畅三焦。

方药：三石汤（引《温病条辨》）。

飞滑石9克，生石膏15克，寒水石9克，杏仁9克，竹茹（炒）6克，银花（花露更妙）9克，白通草6克，金汁1酒杯（冲）。

方解：生石膏性大寒，清上、中焦之热，且味辛能解肌，达热出表，为方中君药。寒水石咸寒，清中、下焦之热，滑石甘淡而寒，清利下焦湿热，二者共为臣药。其他药为佐、使。石膏、寒水石相配，清泄三焦弥漫之暑热，伍以金汁(即粪清，现一般不用)则清热之力更强。银花性凉而芳香，清热化湿，轻清透泄，宣畅气机，使邪气外达。若用银花蒸露，则清凉透热，芳香化湿之效更佳。二石与金汁、银花相伍，内清外透，去其三焦弥漫暑热之邪。杏仁入上焦，开肺气以通调水道。通草淡渗利湿，通利三焦。杏仁、滑石、通草相配，通利水道，宣畅气机，渗利三焦弥漫之湿。竹茹清热和胃止呕，通络开郁而涤暑湿之邪。诸药合用，是祛暑热而兼利湿，治中焦而兼顾上、下焦之方。

本证与白虎加苍术汤证均属中焦热重于湿。但白虎加苍术汤证乃阳明胃热夹太阴脾湿，病位集中于中焦脾胃，故以白虎汤清其阳明独盛之热，加苍术兼燥太阴脾湿。本证之特点在于暑热夹湿以中焦脾胃为中心而弥漫三焦，故治用三石汤以清热利湿，通畅三焦。

暑湿郁蒸，蕴郁成毒

临床表现：身热，口渴，头晕重痛，咽红肿痛，或面赤颐肿，四肢酸沉，甚或周身重痛，脘痞腹胀，吐泻频作或身、目发黄，小便短赤，舌质红苔黄腻而干，脉濡数。

病机分析：本证乃外感暑湿邪气或暑湿时疫之邪，蕴郁中焦，阻滞气机，郁蒸不解之候。暑湿内蕴，正邪相争，故身热；暑热伤津，则口渴而小便短赤；暑湿上蒙清窍，则头晕重痛；暑湿上蒸，气血壅滞，蕴郁成毒，故咽红肿痛或见面赤颐肿；暑湿郁蒸，弥漫肌腠，气血运行涩滞不畅，则四肢酸沉，甚或周身重痛；暑湿郁阻，气机不畅，脾胃升降失司，故脘痞腹胀，吐泻频作；暑湿郁蒸，胆热液泄，则可见身、目发黄；舌质红苔黄而干，脉数则主暑热邪气重；舌苔腻，脉濡主湿邪内蕴。

治法：清热解毒，化湿辟秽。

方药：甘露消毒丹（引《温热经纬》）。

飞滑石450克，绵茵陈330克，淡黄芩300克，石菖蒲180克，川贝母木通各150克，藿香、射干、连翘、薄荷、白豆蔻各120克。各药晒燥，生研细末，见火则药性变热。每服9克，开水调服，每日2次或以神曲糊丸，如弹子大，开水化开服亦可。本方原为散剂或丸剂，现代多作汤剂。药物剂量可取原方用量的1/30或斟加。

方解：方中以黄芩、滑石为君药；茵陈、木通、藿香、连翘为臣药；其他药为佐、使。黄芩苦寒，清热燥湿；连翘配射干，清热解毒，利咽消肿；连翘配薄荷，轻清宣透，达热出表；滑石配茵陈、木通，清利湿热，导湿热从小便而驱，且可利胆退黄；藿香、石菖蒲、白豆蔻、茵陈、薄荷皆为芳香之品，有化湿辟秽之功。暑湿郁蒸，易酿湿生痰，故用川贝母以清化热痰。诸药配伍，寒凉清热解毒，芳香化湿辟秽，淡渗分利湿热。此方寒、温之品并用，清中有宣，无寒凝冰伏之弊，故热重于湿或湿热并重者皆可用之。

湿热郁阻少阳

临床表现：往来寒热，热重寒轻，午后热甚，心烦，口渴，胸闷脘痞，两胁胀满，呕恶，口苦，大便溏滞黄臭，小便不利，舌质红苔黄腻，脉滑数。

病机分析：何秀山在《重订通俗伤寒论》中蒿芩清胆汤一方的按语中云：“足少阳胆与手少阳三焦合为一经。其气化，一寄于胆中以化水谷；一发于三焦以行腠理。若受湿遏热郁，则三焦之气机不畅，胆中相火乃炽。”本证即中焦湿热不解，郁阻手少阳三焦，导致升降失常，枢机不利，进而影响足少阳胆，使其失于疏泄，表里出入之枢机不利而为患。简而言之，其病机可概括为：手、足少阳枢机不利，气机升降出入失常。枢机不利，卫气不能宣发于表；卫外失司，则恶寒；郁阳鼓动，正气驱邪，正邪交争，则发热；湿热不除，则气机不畅而寒热不止。即：邪遏卫气则寒，正气抗争则热，故寒热往来，交替发作。因其热重于湿，故发热重而恶寒轻，午后阳明主令，正气旺盛而抗邪激烈，故热势转甚。因其热盛而上扰心神，故心烦。热邪伤津，则口渴。湿阻气机，手少阳之枢机不利，故胸闷脘痞。足少阳之枢机不利，则两胁胀满。胃气上逆，则作呕恶。胆热气逆，则口苦。湿热下注大肠，故大便溏滞黄臭。枢机不利而水道阻塞，故小便不利。舌质红苔黄，脉滑数主热盛，舌苔腻主湿郁于内。

治法：清透少阳，分消湿热。

方药：蒿芩清胆汤（引《通俗伤寒论》）。

青蒿4.5～6克，竹茹9克，制半夏4.5克，赤茯苓9克，黄芩4.5～9克，生枳壳4.5克，陈皮4.5克，碧玉散(包)9克。

方解：方中以青蒿、黄芩为君药，半夏、陈皮为臣药，其他药为佐、使药。青蒿味苦、微寒而芳香，配苦寒之黄芩、竹茹，清透足少阳胆热，化湿浊而利枢机；半夏、陈皮配枳壳，辛开苦降，宣郁化湿，行气和胃，祛中焦郁阻之湿而疏利气机；茯苓健脾利湿，配碧玉散之清利湿热，导湿热从小便而出。此方由小柴胡汤与温胆汤合方化裁而来，诸药配伍，共奏清透郁热，分消湿浊，具有疏利手、足少阳枢机之功。

湿热黄疸（阳黄）

临床表现：身热，无汗，或但头汗出而身无汗，面、目、周身黄染，色鲜明如橘皮，渴欲饮水，腹满，胁痛，食少，呕恶，小便黄而不利，舌质红苔黄腻，脉弦滑数。

病机分析：本证乃中焦脾胃湿热不解，郁于肝胆，热重于湿，发为阳黄之候。湿热内蕴，正邪相争，故身热；湿热郁阻气机，肌表气机闭塞，故虽有热而汗不出；头为诸阳之会，湿热上蒸，可致但头汗出，因表气不畅，故身仍无汗；湿郁热蒸，逼迫胆汁外泄，浸淫泛溢于周身，故面、目、周身黄染，小便色黄，因其热重，故黄色鲜明如鲜橘子之皮；热邪伤津，则口渴欲饮；湿热阻滞，气机不畅，胆气不疏，故腹满、胁痛；脾胃升降失司，故食少，呕恶；三焦气化不利，水道滞塞，故小便不利；舌质红苔黄，脉滑数是热重之征，舌苔腻，脉弦是湿阻之兆。

治法：清热祛湿，利胆退黄。

方药：茵陈蒿汤（引《温病条辨》）。

茵陈蒿18克，栀子9克，生大黄9克。

方解：茵陈蒿苦寒清利，芳香轻扬，有清热利胆，宣透气机，利小便而退黄疸之功，为君药，临床使用时可加量至30～60克；栀子苦寒清利，通利三焦，导湿热从小便而出，大黄苦寒，清热燥湿，荡涤脏腑，凉血逐瘀，推陈致新，泻浊除满，二者共为臣药。三药配伍，性皆苦寒，清热祛湿，利胆退黄。

中焦湿热病的从化与转归

湿为阴邪，热为阳邪，二者同时侵袭人体，互相裹结，如油入面，胶着难解，从而导致湿热病病程长且缠绵难愈。因脾主运化水湿，湿邪困脾则脾不健运，而脾不健运则湿不易去，因此湿热病往往以脾胃为中心且在中焦稽留时间最长，在其稽留过程中，又易顺从某种因素的影响而发生转化，这种转化，即为“从化”。湿热病的从化，分为“从阳化热”与“从阴化寒”两种类型。从化之后最终导致湿热病的性质发生转变，或归属于温热病，或归属于寒湿病。这种归属转变的情况，即称为“转归”。

从阳化热，是指湿热病在发展过程中，顺从属阳的因素而向热的方面转化。其“阳”，一般是指患者素体阳盛；或其湿热两种邪气相较以热邪为重(热重于湿)，即阳邪重；或治疗中大量使用属阳的温燥药物。在这种情况下，往往促使湿渐退而热渐盛，最终化燥成温，性质改变，从而转归为温热病。湿热病一旦从阳化热而转化成温热病，则须按温热病辨治。

从阴化寒，是指湿热病在发展过程中，顺从属阴的因素而向寒的方面转化。其“阴”，一般是指患者素体阳虚阴盛；或其湿热两种邪气相较，以湿邪为重(湿重于热)，即阴邪重；或治疗中大量使用属阴的寒凉药物。在这种情况下，往往促使热渐退，阳气伤而湿愈盛，最终性质改变，从而转归为寒湿病。湿热病一旦从阴化寒转化成寒湿病，则须按寒湿病辨治。如，湿温病后期湿盛阳衰的头晕、心悸、形寒、肢肿、小便不利之证，治用真武汤，即属此类。

若中焦湿热既不从阳化热，亦不从阴化寒，则渐次传入下焦而成下焦湿热证候。