温热病辨治——血分证候

【热盛阴伤，心肾不交】

临床表现 身热，口干，齿燥唇焦，心烦躁扰不寐，舌质绛苔薄黄，脉细数。

病机分析 本证乃温热邪气炽盛而阴液大伤，心火旺于上，肾水亏于下之候，病位在手、足少阴。即吴鞠通所说的:“少阴温病，真阴欲竭，壮火复炽”之证。在正常生理状态下，心火下交于肾，以温化肾水不寒；肾水上济于心，以制约心火不亢。心肾相交，水火既济，维持脏腑功能活动之动态平衡。温热邪气上助手少阴心火，下劫足少阴肾水，使心火亢于上而不下交于肾；肾水亏于下而不上济于心，导致心肾不交。火愈炽而阴愈伤，阴愈亏而火愈炽，势成恶性循环。热炽阴伤，故身热，口干，齿燥唇焦。心肾不交，邪热扰心，阳不入阴，故心烦躁扰不寐。舌质绛、脉细为阴液大伤，血中津亏之兆。舌苔黄、脉数乃热邪炽盛之征。其证候虽呈虚实夹杂之象，但其真阴大伤，心肾不交，证以虚象为主，渐趋亡阴之势已显。

治法 清热育阴，泻南补北。

方药 黄连阿胶汤：黄连12克，黄芩3克，阿胶9克，白芍3克，鸡子黄2枚。

方解 方中以黄连、阿胶为君药。黄连与黄芩君臣相配，苦寒直折，清热邪，泻心火而保真阴。阿胶与黄芩、白芍君臣相配，滋补肝血肾精，培育真阴而扶正抗邪。鸡子黄为佐药，有补脾而交通心肾之功。因本方乃泻南方心火而补北方肾水之剂，故古人称之为“泻南补北”法。正如吴鞠通所说:“以黄芩从黄连，外泻壮火而内坚真阴；以芍药从阿胶，内护真阴而外捍亢阳。名黄连阿胶汤者，取一刚以御外侮，一柔以护内主之义也。”

【真阴耗损】

临床表现 身热夜甚，手足心热甚于手足背，口干，唇焦，心悸不宁，神倦欲眠，甚则神昏，或见耳聋舌强，舌质绛而干，脉虚大或迟缓结代。

病机分析 本证乃温热病后期，邪气深入下焦，损伤肝血肾精，而致真阴耗损，虚热内生，邪少虚多之候。因其邪少虚多，乃阴虚而生内热，故一般呈低热。夜间卫阳之气入于里，则阴不制阳更甚，故其身热夜甚于昼。阴分之虚热必循阴经而发散于外，而腧穴即虚热外散之途径。手厥阴心包经之劳宫穴在手心，足少阴肾经之涌泉穴在足心，阴分虚热由手、足心腧穴外散，故手足心热甚于手足背。阴亏而津不上承，故口干唇焦。真阴亏而肾水不能上济于心，心阴大亏，心失滋养而拘挛，则悸动不宁，神失所养，则神倦欲眠，甚则神昏。肾精不能上荣于耳，故耳聋，心阴不荣于舌，则舌失所养而舌体强硬蹇涩，舌面干燥。舌质绛，则为真阴亏损，血液浓稠之兆。血中津液大伤，脉道空虚，津不敛气而气独浮越，则脉象浮大，按之空虚，几近于芤。本证亦可见脉象迟缓结代，并非阳气不足，鼓动无力所致，乃真阴亏损，脉中阴亏，血液干涸浓稠而瘀结，血行涩滞艰难而流动迟缓，甚至时行时止之征。

治法 滋阴清热，养血复脉。

方药 加减复脉汤《温病条辨》。炙甘草18克，干地黄18克，生白芍18克，麦冬（不去心）15克，阿胶9克，麻仁9克。

方解 本方是由《伤寒论》中炙甘草汤（亦称复脉汤）加减化裁而来。《伤寒论》云：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”其证是因寒邪损伤心阳所致。心阳不振，心气亏虚，心失温煦而拘挛，故悸动不宁。心主血脉，心阳受损则脉中阳气不足，鼓动血行无力而血液时行时止，故脉象结代，治疗应温通阳气以复其脉。复脉汤中用炙甘草、人参、桂枝、生姜、大枣、清酒补益心气，温振心阳以恢复脉中阳气，鼓动血行。又用生地黄、麦门冬、阿胶、麻仁滋阴养血润燥，配合益气温阳之品以养血复脉，同时又制约益气温阳诸药之刚烈，使其温而不燥，通阳气而不伤阴血，共奏益气温阳，养血通脉之功。其“复脉”之重点，在于复脉中之阳。

加减复脉汤由复脉汤去人参、桂枝、生姜、大枣、清酒，加生白芍组成。因本证之脉虚大或迟缓结代乃阴亏血涩所致，故治疗应滋阴养血以复其脉。方中炙甘草配生白芍酸甘化阴，以滋阴增液，为方中君药。炙甘草又有益心气之功，于滋阴之中兼益心气，防其阴伤而气虚。生地、麦冬、阿胶滋阴养血，为臣药。麻仁养血润燥为佐药。诸药相配，剂属清凉，共奏滋阴清热养血之功。阴血得复，脉中津充，血液不稠，则其流自畅而其脉自复，是不用通脉之品而脉自通。可见，本方“复脉”之重点，在于复脉中之阴。

伤寒与温病均可见脉结代、心动悸，二者病因、病机不同，治法亦大异，虽均以“复脉”名方，一在复脉中之阳，一在复脉中之阴。随证化裁，圆机活法，体现了吴鞠通在继承张仲景学术思想的基础上，又作出了重大发展。

真阴耗损之证，在其形成与发展的过程中，还可出现某些兼证，现举例简述如下。

①真阴耗损兼汗出不止 本证之形成，多因温病误用辛温解表药物所致。误表，一方面耗劫心阴，进而耗损真阴；一方面耗伤心气，而致气不固表，津失所敛而汗出不止。若不急救，势必因大汗而虚脱，甚至亡阳，形成阴阳俱损之危证。治当滋阴养血与敛汗固脱并施，方用《温病条辨》之救逆汤（加减复脉汤内去麻仁，加生龙骨12克，生牡蛎24克。脉虚大欲散者，加人参6克。）

②真阴耗损兼大便溏泻 本证之形成，或因素体阳虚，本有便溏下利之证，又感温热邪气而致真阴耗损；或温病误下，而致既有真阴耗损，又有便溏；或气分热邪下迫而致下利便溏，下利不止而耗损真阴。总之，真阴耗损又兼便溏，则阴伤更甚。治当滋阴养血与固摄止泻并施。然而，若大便溏甚者，径投大剂滋补，反有滑润促泻之弊，故当先用固摄止泻之品，待其泻已止或已轻之后，再滋阴与固摄并施。固摄止泻用《温病条辨》之一甲煎（生牡蛎60克），滋阴与固摄并施用一甲复脉汤（即于加减复脉汤内去麻仁，加牡蛎30克。）

【亡阴脱液】

临床表现 形体消瘦，皮肤干皱，唇焦，舌痿，目陷睛迷，齿燥色如枯骨，齿上积垢，或呃逆声微，两颧红赤，手足蠕动，甚或瘈疭，心中憺憺大动，甚则心中痛，神昏嗜睡，四肢厥逆，大便秘结，小便短赤，甚或点滴不出，舌质绛无苔，脉细促或微细欲绝。

病机分析 本证是温热邪气耗伤肝血肾精，导致真阴大亏，周身津枯液涸，而成亡阴脱液之危重证候。津枯液涸，肌肤失于濡养，故形体消瘦，皮肤干皱，唇焦。肝开窍于目，肾精上注瞳仁，肝血肾精大亏，目失滋荣，故目眶塌陷，目睛迷离，甚则瞳孔散大。肾主骨生髓，齿为骨之余，肾精不能滋养于齿，故齿燥而色如枯骨。津液枯竭，胃气败绝而失其降浊之功，浊气上熏，则齿垢积聚。胃气败绝，虚气上逆，则呃逆声微。齿枯积垢与呃逆声微，是先后天俱已败绝之象，临床不可等闲视之。真阴大亏，孤阳无制而上浮，则两颧红赤。肝阴亏则筋失濡养而拘急，遂呈水不涵木，虚风内动之象，轻则手足蠕动，甚则瘈疭。因其为虚证，抽搐徐缓而无力，与热极生风之实证抽搐频繁有力者表现不同，临床应注意鉴别。津枯液涸，阴血亏损，心阴与心气俱虚，心失所养而拘急挛缩，故心中憺憺大动，甚则心中痛；神失所养，则神昏嗜睡。亡阴脱液，经脉枯涸，血涩气滞，脉气不畅，阴阳气不相顺接，阳气不达于四末，故四肢厥逆。津枯液涸，大肠干燥，则大便秘结；小便乏源，故短赤甚或点滴不出。舌质绛无苔，乃津枯而血稠之兆。脉细促，即细数而结代。细主阴亏，数主内热，结代则为亡阴脱液，津枯血稠，血行艰涩，时行时止之征。脉微细欲绝，则是血液枯竭，脉中空虚之象。因本证乃津枯液涸，周身阴液尽失之危候，故名“亡阴脱液”。

治法 滋阴养血，潜阳息风。

方药 《温病条辨》二甲复脉汤：于加减复脉汤内加生牡蛎15克，生鳖甲24克。

三甲复脉汤：于二甲复脉汤内加生龟板30克。

大定风珠：生白芍18克，阿胶9克，生龟板12克，干地黄18克，麻仁6克，五味子6克，生牡蛎12克，麦冬（连心）18克，炙甘草12克，鸡子黄（生）2枚，鳖甲（生）12克。

喘加人参，自汗者加龙骨、人参、小麦，心悸者加茯神、人参、小麦。

方解 二甲、三甲复脉汤、大定风珠三方，均以加减复脉汤为祖方（基本方）加味组成，故《温病条辨》统称为“复脉辈”。此三方皆有滋阴养血，生津增液，潜阳息风之功。但因其药味多寡不同，其主治证亦有轻重之别。

若亡阴脱液之证尚轻，初见虚风内动之象，仅手指略有蠕动，宜用二甲复脉汤。以加减复脉汤诸药复其阴，用生牡蛎、生鳖甲二味质地沉重的甲壳药滋阴清热，重镇潜阳，以息虚风。

若又见心中憺憺大动，甚则心中痛，则宜用三甲复脉汤。于二甲复脉汤中再加质地沉重的甲壳药生龟板，以增其滋阴潜阳之力，并增镇心安神之功。

若手足竟至瘈疭，病情危重，则宜用大定风珠救治。其方由三甲复脉汤加五味子、鸡子黄组成。五味子有酸敛之功，敛阴留阳，以防其脱。鸡子黄补脾以交通心肾，并增其滋阴息风之力。若兼见虚喘息微，是肺气将绝之兆，急加人参益气补肺，以固其本。若兼见自汗，是气虚不能敛津，将成阴阳俱亡之势，加龙骨、人参、浮小麦以补气敛汗固脱。若心中憺憺大动，心悸甚重者，是心阴与心气俱大伤之兆，加茯神、人参、浮小麦以补气养心安神。大定风珠中有麦冬、五味子，再加人参即成生脉散，合二方于一剂之中，兼俱滋阴养血，潜阳息风与补气生津，敛阴固脱之功，是挽回阴阳俱亡的急救之方。

二甲复脉汤与三甲复脉汤均包含于大定风珠之中。吴鞠通为什么不以大定风珠一方统之，却锱铢必较地仅在一、二味药的取舍之间而制定出三方呢？这一方面固然是出于病情轻重缓急之需，更主要的是由方中药物的特性所决定的。阿胶、鳖甲、龟板、鸡子黄等药物，均为“血肉有情之品”，其填阴塞隙，滋补之功自非植物药可比，但却难免腥浊浓腻之弊。正如王孟英所云:“定风珠一派腥浊浓腻，无病人胃弱者亦难下咽，如果厥、哕、欲脱而进此药，是速其危矣。”王氏指出方中药物多“腥浊浓腻”，胃难受纳，确属平正之论，但就此而全盘否定其方，又不免有失公允。因为似此亡阴脱液之重证，除用血肉有情之品填补真阴之外，并无他法可施。吴氏亦知此类药物浊腻难于受纳之弊。因而，在不得不用的情况下，严密审视病情变化，针对症状多寡，不仅认真斟酌药味之加减，而且仔细掂量其剂量之轻重，仅以一、二味药之差而立三方。从剂量上看，二甲复脉汤中生鳖甲用24克；三甲复脉汤中加生龟板30克；大定风珠中加生鸡子黄2枚，而生鳖甲、生龟板均减为12克是既取其药物之功用，又防其量大浊腻之弊端。由此可以看出，吴氏的组方原则是：能减少浊腻之药味，则尽量减味；不得不增加药味，则减其用量。如此谨慎施为，可谓用心良苦。

【邪伏阴分】

临床表现 夜热早凉，热退无汗，能食形瘦，精神倦怠，舌质红少苔，脉细略数。

病机分析 本证乃温热病血分证后期，热邪大多已解，而阴液未复，余邪未净，深伏阴分之候。夜热早凉，是指夜间低热，清晨即退，昼日不发热。这是因为，人体卫阳之气昼行于表，夜入于里，阴分本有伏热，阳入于里则阴不制阳，故入夜则身热。清晨则卫阳之气由里出表，故热退身凉。因邪不在表，其身热虽退，而热邪仍伏阴分，不从表解，故热退无汗。邪在阴分而不在脾胃，故饮食能进。但热邪内伏，水谷精微被其所耗，不能充养肌肤，故虽能食而形体消瘦；正气不充，功能低下，故精神倦怠；舌质红少苔，脉细略数，均为余热内伏，阴液被耗之象。本证热邪虽不重，但深伏阴分，消耗阴液，损伤正气，往往缠绵难解。

治法 养阴透热。

方药 《温病条辨》青蒿鳖甲汤。青蒿6克，鳖甲15克，细生地12克，知母6克，丹皮9克。

方解 吴鞠通论本证之治云：“邪气深伏阴分，混处气血之中，不能纯用养阴；又非壮火，更不得任用苦燥。”此论指出：余热深伏阴分，纯用养阴，则滋腻而恋邪；本自阴伤未复，若纯用苦寒，则又有化燥伤阴之弊。故其治疗，必养阴与透热并施。方中鳖甲咸寒，养阴清热。青蒿微苦性寒而芳香，清热透络。鳖甲与青蒿共为君药，且相互为使，既养阴清热，又透邪外达，使邪有出路。吴鞠通分析其功用云:“以鳖甲蠕动之物，入肝经至阴之分，既能养阴，又能入络搜邪；以青蒿芳香透络，从少阳领邪外出……此方有先入后出之妙，青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也。”生地、知母共为臣药，助鳖甲以养阴而退虚热。丹皮辛寒，清血中伏热，佐青蒿以透络。诸药相伍，滋中有清，清中能透，养阴而不留邪，祛邪而不伤正，共奏养阴透热之功。

本证与黄连阿胶汤证、加减复脉汤证皆属阴虚有热之证，但三者病机不同，临床应加以鉴别。

黄连阿胶汤证是阴伤与热盛均重，即吴鞠通所谓“真阴欲竭，壮火复炽”之候，故其治疗应养阴与清热并用，其方是清补兼施之剂。

加减复脉汤证是真阴耗损，虚热内生，邪少虚多之候，故以滋阴养血为治，滋其阴而使虚热清，其方是寓清于补之剂。

本证乃阴未复而邪未净，余邪深伏阴分之候，邪虽少但混处气血之中，故以养阴透热为法，养其阴且透其络，使邪有出路。