老年郁证辨治

郁证是以情志不舒、气郁不畅为主要特征的一类疾病，也是老年人的常见病、多发病，是加快人类衰老，影响生活质量，危害健康的一类严重疾病，也是老年高血压、脑中风、冠心病等许多疾病的重要诱因，越来越受社会关注。

中医对郁证的认识很早，《内经》虽无郁证病名，但对情志所伤致病早有论述，指出“喜伤心”“思伤脾”“忧伤肺”“怒伤肝”“恐伤肾”均能致病。此后历代医家对由郁致病作为一个专门病证研究，朱丹溪明确指出“人身诸病，多生于郁”，足见对气机郁滞所致疾病的重视。根据老年人的生理、病理特点，可分为以下几方面进行辨治。

肝气郁结 常见精神抑郁，情绪不安，面无表情，急躁少言，唉声叹气，胸胁胀痛，痛无定处，纳呆少食，大便失常。临床以疏肝解郁、顺气和中为治则，方剂用柴胡疏肝散加郁金、白术、太子参：柴胡、香附、郁金、枳壳、川芎、白芍、白术、太子参等。

肝气郁结，为诸郁之首。情志所伤，肝失条达，因而抑郁不安。肝经循少腹挟胃布胸胁，肝络不和，气滞血瘀，又肝气犯胃，故有胸、胁、腹胀痛，食少纳呆，大便失调。治当疏理肝气顺畅为先，正如费伯雄曰：“凡郁病必先治气，气得疏通，郁于何在？”上方柴胡、香附、郁金、枳壳疏理肝气郁结，川芎、白芍活血柔肝，白术、太子参益气健脾。

气郁痰结 神志抑郁、胸部痞闷、头眩晕、喉中似有痰、但吞之不下、吐之不出、常觉咽有梗塞感、顾虑多多、食少但吞之顺畅。临床以解郁下气、化痰散结来治疗。方用半夏厚朴汤加枳实。

郁气与痰湿互结，迫近喉部，食道蠕动失常，常有异物感，是典型的“梅核气”。半夏厚朴汤顺气而解痰结，枳实、茯苓更能下气化痰湿，对气郁痰结之“梅核气”而无器质性病有明显抑制喉反射作用，改善“梅核气”症状，消除顾虑。

肝郁化火 暴躁易怒，面目红赤，胸胁胀痛，头胀耳鸣，失眠噩梦，口苦口干，便结溲赤，舌红苔黄。以清肝泄热为治，用龙胆泻肝汤去当归，加白芍、麦冬、大黄。

肝为刚脏，最怕抑郁而喜条达。郁久化火上亢，《临证指南》曰：“郁则气滞，久必化热。”阳火亢盛则易暴躁发怒，肝火上炎面目红赤、头痛耳鸣，肝主两胁，郁则经气逆而胸胁胀痛。郁火扰心则失眠噩梦，如《灵枢》所说的“悲哀愁忧则心动”。方中龙胆草、黄芩、栀子泻肝经湿热，白芍、生地、麦冬柔肝养心；更有大黄、车前、泽泻引湿热从二便分解，疗效更佳。

心脾气虚 多思多虑，面色无华，饮食减少，心悸易惊，头晕乏力，怕事喜静，失眠健忘。以补益心脾为治。用归脾汤合甘麦大枣汤。

多思伤脾，木郁克土，脾失健运，生化之源受阻，心脾气血两虚，故出现面色无华，体倦乏力，心悸易惊，食少，失眠等心脾虚像。法当益气养血，补养心脾，气足血充，诸虚之症悉除。

气郁血瘀 心情抑郁，暴躁，面色晦暗，头痛，胸胁痛，痛有定处，健忘，舌紫瘀，舌下静脉曲张。以疏肝活血，益气去滞为治。药用血府逐瘀汤加黄芪、田七、丹参、人参。

肝藏血，肝郁失条达则血郁，血循环障碍，导致面色晦暗，性情暴躁、头痛、胸胁痛、健忘、舌紫瘀等许多血瘀症状。治当行气活血，改善血循环。血府逐瘀汤疏肝行气活血，田七、丹参活血和血，为理血药之佳品。行气活血药配益气药参芪，更有力促进气血运行，对消除血瘀证，改善血循环效果更佳。肝郁得疏，气血顺畅，郁证亦除。正如王清任曰：“气通血活，百病不生。”

郁火伤阴 性情急躁，心悸，失眠，目赤昏花，五心烦热，盗汗，口咽干燥，大便干结，舌红少津。以柔肝滋肾养心为治。用知柏地黄汤加麦冬、五味子、白芍、杭菊花。

肝气郁结，郁久化火，耗伤心肝肾阴液，虚火亢盛，故出现阴亏燥火诸症。治当滋养心肝。肾之阴，阴足则火降，郁火除则安。

中医文献所述的郁证与现代医学的抑郁症相似，属情志病。主要表现为对个人、家庭前途悲观失望，对周围事物缺少兴趣，言语、动作减少，社会交往淡，疲倦乏力，工作效率低，头晕痛，胸胁痛，失眠多梦健忘，饮食减少，性欲减退，甚或时有幻觉或有自杀念头。其致病原因多为思想、工作、待遇受到挫折，志愿不遂，忧思过度所致，正如《杂病源流犀烛·诸郁源流》所说的“诸郁，脏气病也，其原本于思虑过深”。病因与症状，中医与现代医学的认识基本一致。老年人气血虚弱，阴阳失调，承受能力差，性格偏于孤僻，稍有刺激，容易引起植物神经系统失调，免疫功能下降而致病，因此郁证在老年人发病率很高。正如陈直在《养老寿亲书》中说：“老人之性，孤僻易于伤感，才觉孤寂，便生郁闷。”在治疗上，中药比西药有明显优势，中医通过辨证分型，处方用药，疗效满意。但本病应重视做患者思想解释工作，并与患者周围人员配合，解除患者抑郁原因，才能收到更好疗效。正如《临证指南医案》曰：“内伤情怀起病，务以宽怀解释。”只要药物治疗与心理治疗结合，本病预后良好，仍能延年益寿。