从病例谈辨证论治思路

什么是辨证论治？好像很含蓄，天天看病，天天碰到，但又非一言可定。从病例谈谈辨证论治的思路，可能会清晰一些。

女性病人，31岁，身体还算匀称。说起自己的病，滔滔不绝，有痛经，白带多、异味重，有口腔溃疡，面部有痤疮，还有颈椎病，时或出荨麻疹。初听，杂乱无章，不知道她来看什么病的。待她说完，余问：您今天来看病，什么是最痛苦的？想让医生解决什么问题？她说：当前口腔溃疡、面部痤疮最痛苦，是否先给我解决这两个痛苦？余曰：可以。

观其面部，额与面颊满布痤疮，有大有小，大如绿豆，小如米粒，色紫。望其舌，舌质红赤、苔黄腻；切其脉，脉象浮滑，带有紧象。问其二便，云：大便一天一次，不成形，有点黏腻；小便略黄赤。饮食与睡眠均可，别无异常。

对于这样一位病人，如何辨证论治呢？是这样考虑的。

这位病人，如果到西医内科医生那里看，医生会说：痛经应当到妇科那里看；口腔溃疡应到口腔科那里看；颈椎病应到骨伤科那里看；至于痤疮与荨麻疹可以到皮肤科那里看。听起来，好像这位女性病人，中医内科不能治，或者就不应该接诊这样病人。

对于病人所说的几种病症，从中医辨证论治角度，是否有内在联系呢？中医认为，人是一个整体，全身的内外表里，是由经络、血管、淋巴、神经等贯通着的，因此，有了病也是会互相影响的。从症状与脉象、舌象分析，这位病人是湿热体质。我们知道湿热的根源是阳明与太阴两经，及其脏腑脾与胃，湿在脾，热在胃，而面部与口腔都与阳明经有关。足阳明胃经“起于鼻，交额中，旁约太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出挟口环唇，下交承浆。”而同气的手阳明大肠经脉，“其支者，从缺盆上颈贯颊，入下齿中，还出挟口，交人中。”由此可知，胃肠道的湿热可以上蒸于面与口腔。这样去分析，其口腔溃疡与面部痤疮就不难理解了。而湿热对于荨麻疹也是有一定关联的，湿热下注也可引起痛经；而颈椎病可以作为一种特殊的疾病其处理。

有了上面的理解，我们完全可以在清热利湿的原则下，去一步一步地治疗几种病症。湿热致病，很广泛，病种也很多，但要分清上焦、中焦、下焦，病的部位不明确，就不可能做到有的放矢。先说口腔溃疡与面部痤疮，口腔与面部位于上焦，“上焦如羽，非轻不举”，中医治疗上焦病，多取植物的叶、花、枝，轻清透表的作用较明显；治疗中焦的病，多取植物的枝干，以利升降气机；治疗下焦的病，多取植物的根与金石类药物，以滋补重镇见长。这位病人首选治疗上焦病的方药，因此取轻清的枝叶为主，但湿热离不开肠胃，所以也加一些清利肠胃的药，以《瘟疫安怀集》解毒化毒汤合封髓丹治之。处方为：荆芥10克，防风10克，黄芩10克，牛蒡子10克，知母12克，生石膏30克，生大黄5克（后下），黄柏8克，砂仁8克，败酱草15克，薏苡仁30克，生甘草10克。

病人服药12剂后，面部痤疮与口腔溃疡，均有明显好转，白带亦有所减少。为什么要加败酱草、薏苡仁呢？如果再加一味炮附子，那就是薏苡附子败酱散了，这是大家耳熟能详的经方，出自《金匮要略》疮痈肠痈浸淫病篇，所以用薏苡仁、败酱草，目的在于“化脓为水”，使其毒从水道而出。笔者认为，薏苡附子败酱散所治病症的部位在下焦，从药性分析，不能把这个方子仅仅限于疮痈、肠痈等外科疾患，而凡下焦湿热所致之疾患，都可以用之，这就是“异病同治”的思路。

待面部痤疮与口腔溃疡明显好转之后，再来治疗痛经不迟。这位女性的痛经与肝郁血滞有关。因为她第一次来看病的时候，脉带有紧象，“紧言其力弦言象”，说明紧脉较弦脉有力，是肝气郁而不舒的表现。从经方的角度来思考，哪一个方子治疗肝郁痛经最好呢？这里有三个方子供选择，一是当归芍药散，一是桂枝茯苓丸，还有一个是大温经汤。这三个方子的区别在于：当归芍药散是养血活瘀，佐以健脾利湿的方子；而桂枝茯苓丸是以活血化瘀为主的方子；而大温经汤则是温经化瘀散寒的方子，但它也有清热散瘀的作用。从这三个方子的功效看，用排他法，首先大温经汤是不合适的；桂枝茯苓丸主要作用是活血化瘀的，健脾利湿的仅有一味茯苓，也不大合适；只有当归芍药散了，当归、芍药、川芎三味，具有养血活血化瘀的作用，另三味白术健脾，茯苓利湿，泽泻渗湿。既走肝经，又走脾经；既走血分，又走气分。所以笔者就选用当归芍药散来治疗痛经，处方：岷当归10克，赤芍15克，川芎6克，炒白术15克，茯苓15克，泽泻15克，加入少量的三棱、莪术，以及败酱草、薏苡仁，还加了止痛效果比较好的九香虫，调和诸药的生甘草，这个方子在经期前7天开始服用，服后痛经明显减轻，下次月经期前可以服用。如此服用三个周期，痛经基本消失了。

从这个病例可以看出，中医治病首先要辨证论治，把证搞清楚了，然后分清轻重缓急，标本先后，“抽丝剥茧”，就可以分步将疾病治好。