基于肺饮谈慢阻肺证治

基于仲景水饮方论，慢阻肺之病理演变符合仲景痰饮水气病的病机特点，水饮伏肺是慢阻肺的核心病机，肺饮病可概括慢阻肺的中医全貌，慢阻肺从肺饮论治能够切合病机实质，理法相合，方证相应，疗效甚佳。现将慢阻肺从肺饮论治常见证型及治法介绍如下。

外寒内饮证

此型常见于慢阻肺急性加重期，以素有停饮，外感风寒诱发为临床辨证要点。症见咳喘加重，甚则不能平卧，咯痰量多，清晰色白呈泡沫状，伴鼻塞、流涕、恶寒、身重，舌质淡，苔白或白滑，脉象浮。治以小青龙汤解表蠲饮，止咳平喘。药如：炙麻黄6克，桂枝10克，白芍10克，干姜10克，细辛3克，五味子6克，法半夏10克，苏子10克，苏叶6克，炙甘草6克。若患者以咳嗽气促，胸膈满闷，喉中哮鸣有声为主者，证属风寒侵袭，饮邪上逆。治以射干麻黄汤宣肺散寒，降逆止咳。药如：炙麻黄6克，射干10克，干姜10克，细辛3克，五味子6克，法半夏10克，紫菀10克，款冬花10克，苏子10克，炙甘草6克。若患者兼有精神不振，四肢厥冷，脉沉者，可守上方加制附片10克，寓合麻黄附子细辛汤以温阳解表，内逐水饮。

按：仲景方论中“小青龙”之咳喘，病机要点在于“伤寒表不解”与“心下有水气”，外寒与内饮互兼。慢阻肺急性加重期冬季多发，以外感风寒诱发者最为多见，早期常伴有白色泡沫痰，以“咳逆倚息不得卧”为主要临床表现，与小青龙证病机丝丝入扣，故以此方主之。小青龙之饮伏于心下，而射干麻黄汤之饮逆于喉中。其外感症状较轻，以饮气上逆，喘促痰鸣为主要病机特点，故“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”。

寒饮挟热证

此型常见于慢阻肺急性加重期，以外感风寒，内有饮邪郁热（即寒包火证）为临床辨证要点。症见恶寒发热、热势不高，身体疼重，烦躁不安，咳嗽喘息，痰多色黄或黄白相间，舌质淡，苔薄白或薄黄，脉浮紧或浮数。治以大青龙汤化裁外散风寒，内清郁热。药如：炙麻黄10克，桂枝10克，杏仁10克，生石膏30克，黄芩10克，清半夏10克，生姜6克，大枣3枚，炙甘草6克。若患者表证不著，咯痰量多，黄白相间，烦躁而喘者，乃外寒内饮，饮郁化热所致，可予小青龙加石膏汤解表化饮，清热除烦。药如：炙麻黄6克，桂枝10克，白芍10克，干姜10克，细辛3克，五味子6克，清半夏10克，生石膏30克，黄芩10克，炙甘草6克。若患者以咳喘胸满，烦躁脉浮为主要临床表现者，证属寒饮郁热，饮邪上逆，治以厚朴麻黄汤加减，药如：炙麻黄6克，厚朴10克，杏仁10克，干姜10克，细辛3克，五味子6克，清半夏10克，生石膏30克，苏子10克。若病情进一步发展，风寒化热入里，饮热上迫于肺，湿热相搏于肌表，症见烦躁而喘，咳痰黏稠，小便不利，常伴有荨麻疹或湿疹等皮肤疾患者，可予麻黄连翘赤小豆汤解表散邪，清热利湿，降逆平喘。药如：炙麻黄6克，连翘12克，赤小豆15克，当归15克，杏仁10克，桑白皮10克，白鲜皮10克，炙甘草6克。

按：“寒饮挟热”多从“外寒内饮”的基础发展而来，乃是“化热”的变局。其“热”有三：①外寒入里化热，即“太阳随经，瘀热在里”，而尚未成“瘀”；②饮停而气结化热，“痞坚之处必有伏阳”；③体质、饮食、情志使然，素体阳盛，“火游行其间”，“五气皆从火化”。因此，本证型可分为不同临床亚型，临证当详辨表里之主次，寒热之轻重，郁热之来源，饮气之走势，如此方可全面把控病机特点及证候演变规律。如大青龙汤主治慢阻肺急性加重期外寒内热、表证偏重者， 此与“溢饮”论述相吻合。小青龙加石膏汤证乃外寒内饮，饮郁化热而成，其表证较轻。厚朴麻黄汤证属寒饮郁热，饮邪上逆，故用以治疗慢阻肺急性加重期以咳喘胸满、烦躁口渴、脉浮为主要临床表现者。仲景原著中麻黄连翘赤小豆汤主证为“瘀热在里，身必黄”，后世医家认为其与“湿热郁表”有关，而国医大师王琦教授更是一语中的：“此皆因禀赋不耐，风、湿、热相合为患”。由此可见，麻黄连翘赤小豆汤治疗慢阻肺合并湿疹、荨麻疹实乃经方应用之延伸扩展，异病同治之典范。

痰饮内停证

此型常见于慢阻肺稳定期，本虚而标实，以肺脾气虚，痰饮内停为辨证要点。临床症见胸闷气短，劳则尤甚，乏力纳呆，咳嗽痰多，清晰色白，平素易于感冒，大便溏薄，舌质淡，边有齿痕，舌苔白滑，脉弦滑。治以苓桂术甘汤合《外台》茯苓饮温肺化饮，健脾利湿。药如党参20克，茯苓15克，桂枝10克，苍术10克，白术10克，干姜10克，苏子10克，陈皮10克，法半夏10克，炙甘草6克。若咯痰黏稠不爽，烦躁不安，小便不利，舌质红，少苔，脉细数者，证属饮郁化热伤阴，可予猪苓汤加减清热利水，养阴化痰。药如猪苓15克，茯苓15克，泽泻10克，阿胶10克，滑石10克，白芍10克，旋覆花10克，浙贝母10克。

按：痰饮内停的根源在于水液代谢失常，而从“饮入于胃”到“水精四布”，水饮之行，概括有三：其一“脾主为胃行其津液”；其二“肺为水之上源”“通调水道，下输膀胱”。其三“肾者主水”和膀胱气化。仲景治水饮方极多，如“苓桂”“苓甘”“五苓”“猪苓”等，而在今人看来，“以温药和之”的原则主要是遵循益肺、健脾、温肾以化水饮的基本思路。因此，就慢阻肺而言，痰饮贯穿于整个发病过程中，临床上不必拘泥于原文方论之细节，针对水饮在肺、脾、肾的整体病机变化，加减化用经方，每可获效。

水瘀互结证

此型常见于慢阻肺合并慢性肺源性心脏病阶段，病程日久，肺病及心，由气及血，“血不利则为水”，水瘀互结，枢机不利。临床症见胸胁满闷，喘息不能平卧，夜间加重，心悸气短，咯痰黏滞不爽，面色晦暗，口唇紫绀，双下肢浮肿，甚则伴有胸（腹）腔积液。舌质淡暗甚或紫暗，脉弦细滑。治以当归芍药散合四逆散活血利水，理气降逆。药如：当归15克，川芎10克，白芍10克，柴胡10克，枳壳10克，茯苓15克，白术10克，泽泻10克，炙甘草6克。合并胸腔积液者守上方加葶苈子10克，桑白皮10克以增泻肺平喘利水之功；合并腹水者可合用己椒苈黄丸（木防己10克，椒目10克，葶苈子10克，大黄10克）以通利二便，分消水饮。

按：仲景在论述水饮病脉气卑沉（如“寸口脉沉而迟”“趺阳脉伏”“少阳脉卑”“少阴脉细”）时指出，“男子则小便不利，妇人则经水不通”“经为血，血不利则为水”。可见“血不利”是“水不利”的重要原因。后世水饮病水瘀互结的理论与以上论述可谓一脉相承。但对此类证候仲景未设一方以统领，根据其病机实质，予活血利水之法可谓正治。就慢阻肺而言，以当归芍药散合四逆散气血同治，升降并调，更能契合病机，切中肯綮。其他方药如桂枝茯苓丸、柴胡桂枝干姜汤等也可随证选用。

水气上泛证

此型常见于慢阻肺合并慢性呼吸衰竭或心力衰竭阶段，病程日久，病势深重，病情危笃。乃阳虚饮停，上凌心肺，泛溢肌肤，蒙蔽清窍而成。临床症见心悸喘满，面浮肢肿，甚则一身悉肿，脘痞纳呆，面唇青紫，舌胖质暗，苔白滑，脉沉细。治以真武汤合五苓散温阳化气利水。药如：制附子10克，茯苓15克，猪苓15克，泽泻10克，桂枝10克，白术10克，白芍10克，葶苈子10克，生姜6克。若心衰明显，一身悉肿，小便不利者，酌加生黄芪30克，木防己10克以益气利水消肿；若呼衰明显，神昏冒眩，咯痰黏稠者，守上方酌加石菖蒲10克，郁金10克以化痰醒神开窍。

按：“水气上泛”是水气停聚的进一步发展和恶化，水胜克火，君心受邪。一方面水湿泛滥，“津液充郭，形不可与衣相保”，另一方面“其魄独居”，心神为浊邪以所犯。而上“孤精于内、气耗于外”的证候，其本在于“五藏阳以竭”，故治以温真阳、化邪水的真武汤合五苓散标本兼施。